鈦合金人工聽骨和自體聽骨在聽骨鏈重建中的療效觀察

李利民，賀玉良，李 挺，孟玲玲，任智瑜，李 霞

（巴彥淖爾市醫院耳鼻喉科，內蒙古 巴彥淖爾 015000）

慢性中耳炎是一種中耳組織結構的感染性或炎性疾病，也是臨床上常見的慢性感染性疾病之一，主要表現為長期間斷或持續性化膿性積液、鼓膜穿孔以及聽力下降甚至喪失[1]。中耳炎根據不同臨床表現及病理可以分為慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤。不同分類、不同個體間的治療不盡相同，但其治療的基本原則均找到并消滅病因、清理病變、減少感染，并最大可能的保留或提高聽力，避免復發。目前，手術治療仍是慢性化膿性中耳炎治療的主要方法，包括單純乳突根治術、鼓室形成術等。隨著醫學科技的發展，尤其是耳科顯微技術的應用，在治療慢性化膿性中耳炎方面技術更加成熟，聲音傳導通路的恢復成為判定患者術后療效的重要標準之一[2]。研究發現，超過50%的慢性中耳炎患者伴有聽骨鏈受損，通過重構中耳聲音傳導通路，改善聽力，已成為治療該病的主要方法[3]。各種新型骨化植入材料的使用對術后聽力的恢復將產生不同的效果。因此，選擇合適的骨化植入材料進行聽骨鏈重建具有重要意義。為探究不同骨化材料在慢性中耳炎聽骨鏈重建的價值，特設本組實驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會同意批準，均符合醫學倫理學。隨機選取2017-05～2020-02在我院行聽骨鏈重建術，經納入及排除后獲得的慢性中耳炎患者60例，按照隨機、雙盲的方法分為對照組（30例）及研究組（30例）。其中，男性17例，女性13例，年齡20～58歲，平均年齡46.82±8.29歲。入組標準：①所有參與本次研究的患者均符合慢性中耳炎的診斷及治療標準[4]，具有長期或間歇性耳流膿、耳痛、耳鳴、聽力下降、鼓膜穿孔等臨床癥狀，且經影像學檢查確診；②患者及家屬均知情同意，并簽訂知情同意書；③患者精神良好，能夠對治療配合；④經聽力檢查存在氣骨導間距。排除標準：①中途因故退出者；②患者肝腎功能、心功能嚴重不全者；③合并乙肝等感染性疾病者；④分泌性中耳炎、耳硬化、耳部畸形或有明確的耳毒性藥物應用史。

1.2 方法

所有患者術前均進行耳內鏡檢查、純音測聽檢測、聲導抗檢查、顳骨CT掃描等初步評估。

所有患者均一期行中耳病灶清理，聽骨鏈重建，鼓室成形。其中，對照組患者聽骨鏈重建術中給予鈦合金人工聽骨植入，研究組患者給予自體聽骨植入。患者麻醉后取仰臥位，患耳向上，根據病變范圍行耳內或耳后切口，取顳肌筋膜備用，若為中耳膽脂瘤，則開放上鼓室及乳突以求徹底清除病灶。探查鼓室，清理中耳病灶及不完整或固定的聽骨；探查鐙骨底板完整性及活動性。對照組用鈦合金人工聽骨連接鐙骨。在聽骨材料和筋膜間放一薄薄的耳屏軟骨片，必要時用少量耳腦膠固定，以防止聽骨植入移位或脫落。研究組修剪雕刻殘留砧骨或乳突皮質骨加高鐙骨，連接于錘骨柄或鼓膜，行鼓室成形術，用碘仿紗條填充術腔和外耳道。縫合切口，無菌紗布覆蓋，加壓包扎。術后局部加壓包扎，患耳向上，術后3天內頭部制動，1個月內避免劇烈運動，頭部碰撞，打噴嚏時注意口腔張開，減少鼓室內感染概率，禁止自行清理外耳道。

1.3 觀察指標

比較兩組手術時間及手術費用情況。

分別于術前，術后3個月、6個月、12個月時采用純音聽閾檢測方法檢測兩組患者純音聽力情況。術前2周內采用臨床聽力計設置氣導耳機為TDH-70、骨導耳機B-71，在測試環境噪音低于20 dB的情況下進行檢測。檢測聲音頻率0.5 kHz、1 kHz、2 kHz的氣導聽力及骨導聽力，計算氣骨導差。

對比兩組聽力改善情況。以術后氣導聽力降低超過10 dB視為聽力改善。

比較兩組術后不良反應發生率及復發情況。

1.4 統計學方法

本組研究中根據Shapiro-Wilk test檢驗數據是否為正態分布，手術時間、手術費用等計量資料比較多組間采用單因素多樣本均數，兩組間采用獨立樣本t檢驗，均以（±s）表示。純音測聽力提高情況、手術并發癥發生情況等計數資料采用χ2檢驗，以（n，%）表示。本組研究中采用SPSS 20.0軟件包進行統計學數據分析，檢驗水準為α＝0.05，以P＜0.05視為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間及手術費用情況比較

研究組患者手術費用較對照組明顯減少，手術時間較對照組明顯延長（P＜0.05）（見表1）。

表1 兩組患者手術時間及手術費用比較（±s）

表1 兩組患者手術時間及手術費用比較（±s）

分組對照組研究組例數30 30 t P手術費用（元）14325.69±2492.74 10542.74±1597.58 6.998＜0.001手術時間（min）109.85±34.52 148.13±27.49 4.751＜0.001

2.2 兩組純音聽力比較

與術前比較，術后兩組氣導聽力、氣骨導差均明顯降低（P＜0.05），隨著術后時間的延長，患者氣導聽力氣骨導差均逐漸降低。術前與術后各時間點比較組骨導聽力差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術前及術后各時間點氣各指標均差異無統計學意義（P＞0.05）（見表2）。

表2 續表

表2 兩組純音聽力比較（±s）

表2 兩組純音聽力比較（±s）

分組對照組氣導聽力0.5 kHz 1 kHz 2 kHz骨導聽力0.5 kHz 1 kHz 2 kHz氣骨導差0.5 kHz 1 kHz 2 kHz術前術后3月術后6月術后12月F P 68.68±15.15 66.49±18.23 62.41±13.76 47.53±16.28a 46.53±14.32a 43.41±15.09a 42.38±16.19a 40.38±15.72a 36.52±15.42a 39.57±15.15a 36.74±15.68a 31.39±12.46a 21.13 20.50 27.30＜0.001＜0.001＜0.001 27.49±9.68 27.35±10.28 27.31±9.02 27.59±9.40 27.29±9.05 27.24±10.77 27.68±10.02 27.14±10.88 27.14±8.48 27.26±9.46 27.06±9.09 27.02±9.03 0.01 0.01 0.01 0.999 0.999 0.999 36.59±10.87 33.32±10.75 30.57±10.13 30.48±10.03a 27.73±10.68a 24.86±8.78a 26.82±11.08a 23.58±10.86a 20.97±9.03a 24.33±10.75a 20.74±8.40a 17.65±8.58a 7.45 8.57 11.04＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組聽力改善情況比較

與對照組比較，研究組聽力改善有效率有所降低，但兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）（見表3）。

表3 兩組患者聽力改善情況比較（%）

2.4 兩組術后不良反應發生率比較

研究組術后不良反應發生率較對照組明顯降低（P＜0.05）（見表4）。

表4 兩組患者術后不良反應發生率比較（%）

2.5 兩組術后復發率比較

與對照組比較，研究組術后復發率明顯降低（P＜0.05）（見表5）。

表5 兩組患者術后復發率比較（%）

3 討論

聲音的傳導包括氣傳導與骨傳導兩種途徑，一般以氣傳導為主。聲音傳播到外耳，震動鼓膜，帶動聽覺骨鏈，通過中耳，鐙骨底震動并刺激內耳淋巴波動，然后震動基底膜，聽覺毛細胞受到刺激，產生聽覺器官的動作電位，將機械能轉化為生物信息。聽覺形成過程中，任何一個環節出現病變均有可能造成聽力的損失[5]。慢性中耳炎是一種病變主要集中在中耳黏膜、骨膜，甚至深至骨質的耳鼻咽喉科常見病，該病常伴隨聽骨鏈的破壞，從而對聽力造成嚴重損害[6]。鼓室為顳骨巖部的不規則含氣腔，其中包含聽骨鏈及聽小骨肌，是傳音系統的主要構成部分，聽骨鏈包括錘骨、砧骨及鐙骨，鐙骨是機體最小的骨頭，它能夠連接骨膜與前庭窗，具有杠桿擴音功能。當其受到損傷時，患者聽力明顯下降[7]。

目前，治療慢性中耳炎的主要原則是在徹底清創的基礎上，重建中耳傳聲結構，改善聽力，而聽骨鏈重建術并鼓室成形術為治療慢性中耳炎的主要治療方法[8]。隨著診療技術的不斷提高，該病治愈率逐漸提高，但其造成的聽力障礙仍然是臨床治療面臨的主要難題。隨著耳顯微外科的迅速發展和聽骨鏈重建材料的不斷研究和開發，在聽骨鏈重建的歷史上，自體或異體聽骨、高分子合成材料、金屬等替代材料正逐漸走上舞臺或廣泛應用于臨床[9]。其中，自體材料與鈦合金人工聽骨是目前應用較廣的兩種材料。結合本研究發現，自體聽骨與鈦合金人工聽骨均能夠明顯改善慢性中耳炎純音聽力。

鈦合金人工聽骨生物相容性及組織親和性較佳，且可塑性較強，植入人體后不影響MRI掃描，長期觀察無退行性改變，但目前國內使用的鈦聽骨完全依賴國外進口，價格昂貴，且在很多地區尚未納入醫保范圍，限制了鈦聽骨在臨床更廣泛的應用；而自體聽骨取材方便、經濟、組織相容性較高，它是第一種用于聽骨鏈功能重建的材料，也是聽力重建的理想材料之一，但加工塑性較困難，增加了手術時間[10～14]。

本研究結果發現，聽骨植入術后可能會發生耳鳴、聽骨脫出、鼓膜穿孔等并發癥，而自體聽骨植入術后并發癥發生率及術后復發率較鈦合金人工聽骨植入降低。這可能是因為自體聽骨為機體本身骨，覆蓋筋膜或軟骨等移植物后更符合人體自身生理情況，同時也無排異現象，術后恢復更快，且具有較高的抗感染能力。

綜上所述，自體聽骨植入與鈦合金人工聽骨植入在慢性化膿性中耳炎骨鏈重建中均能夠起到較好的臨床療效，能夠明顯改善患者聽力，而鈦合金人工聽骨植入手術所需時間較短，自體聽骨植入術后并發癥及復發率較低，兩者各有優勢。對于基層醫院，尤其是人工聽骨未納入醫保報銷范圍地區，自體聽骨由于取材方便、無排異性、經濟，是一種理想的聽骨鏈重建材料。