瘢痕皮下改薄術(shù)聯(lián)合復(fù)合激光技術(shù)治療肥厚增生性瘢痕的臨床療效

雷 穎，譚 軍，歐陽華偉，吳維子，朱 軼，劉小加，喻億玲

（湖南省人民醫(yī)院、湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形&激光美容科,湖南 長沙,410005）

由于燒傷，外傷，傷口感染等常引起增生性瘢痕的生成，其具有復(fù)雜的形成機(jī)制，且在臨床中較為常見，并嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此對于增生性瘢痕的防治一直是整形外科待攻克的難題[1]。治療增生性瘢痕的方法,包括傳統(tǒng)的治療方法,如封閉敷料、壓迫療法和類固醇；外科治療,如切除和冷凍手術(shù);放射治療、5-氟尿嘧啶、A 型肉毒桿菌毒素、硅酮膠、皮膚張力釋放裝置等輔助治療；新興的光電技術(shù)治療[2]。

激光技術(shù)出現(xiàn)之前,對于增生性瘢痕,尤其是伴有功能障礙的增生性瘢痕,手術(shù)治療是首選方法,但手術(shù)治療存在近期效果明顯,單獨(dú)使用遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高。對于增生性瘢痕面積過大切除后不能單純縫合以及攣縮嚴(yán)重完全松解后創(chuàng)面過大的情況,需要另取正常皮膚植皮修復(fù)創(chuàng)面,患者要承受供皮區(qū)瘢痕增生,移植皮膚攣縮、移植皮膚存在色差等風(fēng)險(xiǎn)。隨著激光技術(shù)的發(fā)展,在瘢痕原位進(jìn)行修復(fù),不增加皮膚供區(qū)的損傷成為現(xiàn)實(shí)[3-4]?；谖墨I(xiàn)資料的發(fā)現(xiàn)和基礎(chǔ)研究的發(fā)現(xiàn),結(jié)合前期積累的大量的光電技術(shù)治療增生性瘢痕的臨床經(jīng)驗(yàn)[5～14],認(rèn)為結(jié)合手術(shù)治療的優(yōu)勢和光電技術(shù)的優(yōu)勢可以解決肥厚的增生性瘢痕治療方案優(yōu)化問題,因此提出了瘢痕皮下改薄術(shù)(scar thinning techniques,STT)聯(lián)合復(fù)合激光技術(shù)（Composite Lasers Therapy，CLT）。STT是指采用手術(shù)的方式去除肥厚增生的瘢痕組織或者松解瘢痕皮下粘連和攣縮帶,而保留瘢痕菲薄的皮膚。這兩個(gè)技術(shù)的結(jié)合充分利用了人體的再生能力,最大限度地減少了因?yàn)椤靶迯?fù)”而對身體健康皮膚的附加損害。CLT即同期進(jìn)行脈沖染料激光（PDL）和超脈沖CO2點(diǎn)陣激光（UFCL）治療，PDL封閉瘢痕內(nèi)擴(kuò)張的毛細(xì)血管，UFCL治療增生的纖維組織，增加成纖維細(xì)胞的凋亡和沉積膠原的降解，改善瘢痕內(nèi)部的空間架構(gòu)，為構(gòu)建更生理的血液循環(huán)創(chuàng)造條件。兩者聯(lián)合治療已成為一種治療增生性瘢痕的新手段，逐漸替代傳統(tǒng)手術(shù)方法，并取得良好效果。

1 對象與方法

本研究已參考《赫爾辛基宣言》，告知患者保護(hù)患者的隱私并簽署手術(shù)同意書,患者同意將其病例資料用于研究分析。

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：增生性瘢痕高于皮膚表面，瘢痕突出至皮膚表面≧10mm，局部增厚質(zhì)硬，不規(guī)則形態(tài)并表面凹凸不平。病變僅在原損傷創(chuàng)面發(fā)生且不超過原損傷創(chuàng)面，其特點(diǎn)有別于瘢痕疙瘩。增生性瘢痕表皮完整無損傷、潰瘍或感染。半年內(nèi)無激光及手術(shù)治療，或其他治療（壓力、藥物等）治療無效。瘢痕仍增生增厚、伴隨瘙癢、疼痛癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：長期服用激素類、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物患者；肝腎功能、凝血功能異常；伴有細(xì)菌、真菌、皰疹病毒感染者；孕期或哺乳期婦女；有精神類疾病史者；近期重大手術(shù)史患者，不能耐受手術(shù)患者；依從性較差，性格急躁，不能等待間隔時(shí)間及對治療期望值過高患者。

1.2 臨床資料

2018年1月-2020年12月，增生性瘢痕患者就診于湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）整形激光美容科門診，30例符合肥厚增生性瘢痕入選標(biāo)準(zhǔn)的患者。選取患者男女不限，患者年齡3～60歲，平均15歲；患者中男12例，女18例，年齡平均（15）歲，病程平均（4.3）個(gè)月，手術(shù)部位涉及前胸5例、足背15例、下頜5例、下腹4例、肘部1例。采用高頻超聲測量瘢痕厚度，平均（12.90±1.93）mm。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

30患者均采取一期住院接受手術(shù)治療。術(shù)前完善相關(guān)檢查，告知患者及家屬治療方案、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)及術(shù)后可能的并發(fā)癥，充分溝通后簽署知情同意書及手術(shù)同意書。告知患者及家屬務(wù)必規(guī)范治療，配合定期隨訪并填寫相關(guān)資料。對于預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過2個(gè)小時(shí)，或者年紀(jì)小于12周歲不能配合局麻手術(shù)的患者予全麻手術(shù)方式。

1.3.2 瘢痕皮下改薄技術(shù)(Scar Thinning Techniques,STT)

根據(jù)瘢痕形狀沿瘢痕中心設(shè)計(jì)切口線，常規(guī)消毒鋪單后，術(shù)區(qū)1:20萬單位腎上腺素+0.8～1%利多卡因注射液注射瘢痕表皮下及基底部行局部腫脹麻醉至瘢痕顏色發(fā)白，沿瘢痕中心部分切開瘢痕至皮下腫脹層，沿切口邊緣保留約1.5mm厚瘢痕皮膚，使用手術(shù)刀或者組織剪沿瘢痕皮下腫脹層銳性剝離皮下瘢痕組織，對創(chuàng)面進(jìn)行充分止血。使切口對合整齊，在無明顯張力的情況下，6-0絲線間斷縫合切口，凡士林紗布覆蓋改薄術(shù)區(qū)后四肢加壓包扎，面頸、軀干留長線打包固定。術(shù)區(qū)在關(guān)節(jié)部位需石膏固定以制動。術(shù)區(qū)加壓包扎8-10天，術(shù)后12-14天根據(jù)瘢痕皮片存活情況間斷拆除術(shù)區(qū)縫線，見圖1。

圖1 右足踝部創(chuàng)面 1a.治療前；1b.瘢痕皮下分離并切除瘢痕組織；1c.無張力縫合創(chuàng)緣；1d.術(shù)后12天拆線；1e.CLT激光治療＋濕潤創(chuàng)面護(hù)理；1g.1次治療后3個(gè)月

1.3.3 復(fù)合激光技術(shù)（Composite Lasers Therapy，CLT）

傷口拆線后即可CLT治療，治療前清潔消毒治療部位，在不敷麻藥的前提下，首先采用PDL（美國Candela公司）對縫線處及創(chuàng)面紅色區(qū)域進(jìn)行治療，該激光波長595nm，治療參數(shù)：光斑直徑10mm，脈沖寬度1.5～3.0ms，能量密度為6.0～10.0 J/cm2，治療一遍，整個(gè)治療過程光斑不重疊，治療后以出現(xiàn)淺粉紅色反應(yīng)為準(zhǔn)，治療完成后冷敷10分鐘無水腫反應(yīng)。冷敷完成后治療區(qū)域涂抹復(fù)方利多卡因乳膏表面麻醉藥（北京紫光制藥有限公司），保鮮膜包裹1小時(shí)，治療時(shí)擦凈表面麻醉藥并以皮膚消毒液消毒3次，再采用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光（美國科醫(yī)人醫(yī)療激光公司）對瘢痕整個(gè)術(shù)區(qū)進(jìn)行治療，波長10600nm，采用Deep FX治療模式，能量為30～45mJ、頻率300Hz、密度5%，光斑大小根據(jù)治療區(qū)域大小來設(shè)定，掃描1次，光斑不重疊。治療后激光創(chuàng)面使用美寶濕潤燒傷膏MEBO（汕頭市美寶制藥有限公司）進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理，間隔4-6小時(shí)換藥一次，7-12天可見少量點(diǎn)狀痂皮脫落，痂皮自然脫落后再予以治療區(qū)域保濕2周，保護(hù)新生皮膚不干燥。創(chuàng)面愈合過程中忌搔抓、碰壓創(chuàng)面，每次治療后1個(gè)月內(nèi)嚴(yán)格防曬。復(fù)合激光共治療2次，每次間隔3個(gè)月，第二次治療后半年隨訪。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

所有患者住院期間觀察包扎穩(wěn)定性以及皮片存活情況，激光治療后出院，所有患者治療后門診定期隨訪，治療前和CLT二次治療后6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)攝像，由3位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師采用溫哥華瘢痕量表（VSS）從瘢痕厚度、色澤、柔軟度、血管分布4個(gè)方面評分。0 分代表無，每項(xiàng)分值越高代表嚴(yán)重程度越重，總分為各項(xiàng)得分之和，其中分值越高表示瘢痕增生程度越重，反之則表示瘢痕增生程度越輕。術(shù)前高頻超聲測量瘢痕厚度，術(shù)中標(biāo)尺測量瘢痕厚度。由患者或患兒家屬進(jìn)行5級滿意度的主觀評價(jià)：非常滿意、滿意、較為滿意、不滿意、非常不滿意?？傮w滿意率=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）÷總?cè)藬?shù)*100%。記錄整個(gè)手術(shù)+治療過程中的不良反應(yīng)情況，包括切口愈合不良、皮片存活不良、激光治療后紅斑、色素沉著、感染、瘙癢、水皰、紅疹和瘢痕加重等。采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用M（P25，P75）表示，行Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例患者均接受了從治療前持續(xù)到兩次CLT治療后6個(gè)月的隨訪觀察，并在接受治療期間按照規(guī)定時(shí)間進(jìn)行了復(fù)診及治療。28例患者術(shù)后創(chuàng)面全部愈合。2例患者足部瘢痕因打包松動導(dǎo)致縫線處裂開，表皮脫落，無紅腫；復(fù)合激光治療后創(chuàng)面愈合良好，無瘢痕增生等。2例患者首次激光治療后4-5天創(chuàng)面及其周邊出現(xiàn)紅疹，伴隨瘙癢癥狀，考慮為MEBO藥物過敏，改用紅霉素軟膏涂抹創(chuàng)面，口服地塞米松0.75mg（每天2次，共3天）對癥治療。所有治療創(chuàng)面均未出現(xiàn)瘢痕加重、感染等不良反應(yīng)。治療后6個(gè)月隨訪，VSS評分瘢痕厚度、色澤、柔軟度、血管分布評分及總分均明顯低于首次治療前（Z=-4.940、-4.761、-4.882、-4.886、-4.816，P＜0.01）見表1；26例（86%）患者對療效非常滿意，3例（10 %）滿意，1例（3 %）較為滿意，無不滿意和非常不滿意，總滿意率為 96%；

表1 30例增生性瘢痕患者采用STT聯(lián)合CLT治療前后用溫哥華瘢痕量表評定的瘢痕評分比較[分，M（P25，P75）]

2.1 典型病例

例1 男，9歲，右肩、頸頜部、胸部開水燙傷創(chuàng)面愈合3個(gè)月，瘢痕凹凸不平、色紅、質(zhì)硬，右肩部瘢痕肥厚增生伴瘙癢，術(shù)前高頻超聲測量瘢痕厚度為10-12mm，手術(shù)前VSS評分總分12分，一期住院右肩部瘢痕行STT術(shù)，術(shù)后12天拆除打包縫線后即刻行局部表面麻醉CLT治療，共治療2次（PDL治療參數(shù)：光斑直徑10mm，脈沖寬度1.5ms，能量密度為6.0J/cm2，治療一遍；UFCL治療參數(shù)：Deep FX治療模式掃描1次，光斑不重疊，能量為45mJ、頻率300Hz、密度5%，光斑8mm），術(shù)后激光創(chuàng)面給予MEBO換藥，間隔時(shí)間4小時(shí)，持續(xù)14-18天。第二次治療間隔3個(gè)月，2次治療參數(shù)相同，2次治療后半年隨訪，瘢痕增生明顯減輕、質(zhì)地柔軟、充血消退，VSS評分總分4分?；颊叻浅M意。見圖2

圖2 2a.治療前；2b.STT術(shù)后；2c.2次CLT治療后6個(gè)月

例2 患兒，男，5歲，沸水燙傷下頜、頸部創(chuàng)面愈合4個(gè)月，瘢痕凸出皮面，紅色、質(zhì)韌、伴隨瘙癢疼痛。高頻超聲測量厚度約15mm，暗。手術(shù)前VSS評分總分10分，一期住院行下頜、頸部STT術(shù)，術(shù)后14天拆除、拆除縫線后，局部表面麻醉下行CLT治療，共治療2次（PDL治療參數(shù)：光斑直徑10mm，脈沖寬度1.5ms，能量密度為7.5J/cm2，治療一遍；UFCL治療參數(shù)：Deep FX治療模式，能量為40mJ、頻率300Hz、密度5%，光斑10mm，掃描1遍，光斑不重疊），術(shù)后激光創(chuàng)面給予MEBO換藥，間隔時(shí)間4小時(shí)，持續(xù)14-18天。第二次治療間隔3個(gè)月，2次治療參數(shù)相同，2次治療后半年隨訪，瘢痕增生明顯減輕、質(zhì)地柔軟、充血消退，VSS評分總分4分?；颊叻浅M意。見圖3

圖3 3a.治療前；3b.STT術(shù)后；3c.2次CLT治療后6個(gè)月

3 討論

增生性瘢痕的治療是瘢痕修復(fù)的難點(diǎn)之一,而肥厚增生性瘢痕的治療則是難上加難。肥厚增生性瘢痕的病理組織學(xué)特點(diǎn)是異常增生的纖維組織和異常活躍的血管擴(kuò)張交織在一起,互為因果。采用激光治療瘢痕的限制是激光的組織穿透深度和血管的再生能力,筆者研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為：UFCL穿透最深的是SCAAR FX手具，穿透組織深度3.5～4.0mm;臨床上,很多增生性瘢痕的厚度超過4.0mm，甚至達(dá)到10～20mm，這樣的話，采用點(diǎn)陣CO2激光治療肥厚增生性瘢痕，激光組織穿透僅達(dá)到瘢痕的淺、中層，不能有效對瘢痕組織的深部產(chǎn)生熱作用。針對UFCL穿透深度的限制，譚軍[9]創(chuàng)新性提出人工點(diǎn)陣技術(shù)(Manual Fractional Technology，MFT)，突破了點(diǎn)陣CO2激光治療深度（4.0mm）的限制，增加對增生性瘢痕組織的穿透深度；在臨床應(yīng)用中，MFT對輕、中度增生或攣縮性瘢痕的治療取得了顯著療效。為提高點(diǎn)陣CO2激光治療瘢痕的療效，采用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光不同治療模式的組合，如MFT聯(lián)合Deep FX或者 SCAAR FX治療面部、頸部增生性瘢痕患者，3次治療后半年隨訪，采用溫哥華瘢痕量表（VSS）和北卡羅來納大學(xué)瘢痕量表評估結(jié)果顯示較治療前瘢痕有顯著改變，治療后無明顯不良反應(yīng)發(fā)生[5-14]。盡管MFT和點(diǎn)陣CO2激光不同治療模式的組合方法在治療增生性瘢痕方面取得進(jìn)展，但在治療肥厚增生性瘢痕時(shí)，在臨床應(yīng)用中仍然面臨不可逾越的障礙，因?yàn)殡S著激光-組織穿透深度的增加，CO2激光的熱損傷亦增加，熱副作用的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，這種情形下，尋找一種新的治療方法成為迫切的需要。

自1994年Alster首次報(bào)道PDL治療瘢痕效果良好后，PDL技術(shù)應(yīng)用于瘢痕越來越廣泛[15-19]，大量學(xué)者將大面積早期增生性瘢痕患者隨機(jī)分組對比研究（強(qiáng)脈沖光、強(qiáng)脈沖光聯(lián)合UFCL、單獨(dú)UFCL治療或者PDL和PDL聯(lián)合UFCL對比），患者治療前后統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無明顯差異，但均認(rèn)為聯(lián)合治療可更快速改善瘢痕癥狀和縮短治療周期，患者滿意度更高[20-27]。在激光技術(shù)出現(xiàn)之前，對于增生性瘢痕尤其是厚度超過10mm并伴有攣縮畸形和功能改變時(shí)，需要采用傳統(tǒng)植皮術(shù)修復(fù)瘢痕切除后創(chuàng)面，同時(shí)患者要承受供皮區(qū)產(chǎn)生新的瘢痕、移植皮膚再次形成瘢痕并攣縮以及手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)[28]。Ogawa[29]等在總結(jié)治療耳垂瘢痕疙瘩的臨床經(jīng)驗(yàn)中提出瘢痕內(nèi)核剝除的方案遠(yuǎn)勝于切除后植皮或縫合的方案，沒有復(fù)發(fā)的案例。鄭新捷[30]等采用瘢痕皮片原位移植治療65例增生性瘢痕,結(jié)果顯示皮片全部存活且瘢痕外觀明顯改善55例,皮片下血腫、部分皮片壞死7例，皮片邊緣感染3例，后期予以創(chuàng)面換藥等處理后亦無明顯瘢痕增生,關(guān)節(jié)活動部位功能改善。

從文獻(xiàn)綜述來看，我們?nèi)绻Y(jié)合手術(shù)和激光各自的優(yōu)勢，即采用肥厚增生性瘢痕皮下削除瘢痕組織，保留瘢痕皮膚有用的部分，再采用激光治療方法刺激瘢痕皮膚再生，改善皮膚的色澤、質(zhì)地，減少瘢痕復(fù)發(fā)的幾率，這樣就可以在瘢痕病損范圍內(nèi)修復(fù)瘢痕，避免傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法的弊端，也克服了激光治療肥厚增生性瘢痕時(shí)激光-組織穿透深度的障礙。

本研究中，治療后溫哥華量表評分降低，分析原因如下：

1）STT聯(lián)合CLT是結(jié)合手術(shù)和光電治療的各自優(yōu)勢，一期采用手術(shù)的方式去除肥厚增生的瘢痕組織，同時(shí)松解瘢痕皮下粘連和攣縮帶，而保留瘢痕的皮膚，本組患者平均病程4.3個(gè)月，這一時(shí)期的瘢痕相對比較穩(wěn)定，瘢痕表皮完整并不易破潰。二期采用光電技術(shù)促進(jìn)瘢痕皮膚的原位再生，改善皮膚的顏色和質(zhì)地，減少瘢痕復(fù)發(fā)的可能性。其技術(shù)優(yōu)勢如下：首先STT將帶蒂的瘢痕皮膚保留（長寬比約為1:1.5），厚度約為1.5mm，可提供或部分提供瘢痕皮膚的血運(yùn)供給，縫合后創(chuàng)面采用植皮打包的方式，創(chuàng)面底部亦可提供血運(yùn)供給，同時(shí)減少了局部血腫、瘢痕皮片存活不良等副反應(yīng)發(fā)生，使皮膚存活率明顯提高。

2）傳統(tǒng)的“瘢痕皮膚回植術(shù)”主要用在增生性瘢痕患者面積較大，皮源短缺無法進(jìn)行植皮手術(shù)的情況下，需要較平整的增生性瘢痕表面才能夠使用取皮刀對瘢痕皮片進(jìn)行回收利用，而STT可根據(jù)患者瘢痕的具體形狀設(shè)計(jì)切口線，不受瘢痕面積大小限制，面積大者可分區(qū)域多次進(jìn)行手術(shù)，利用精細(xì)的瘢痕皮下剝離法去除瘢痕組織，手術(shù)方式更靈活且有針對性[31]。

3）對瘢痕組織的研究中發(fā)現(xiàn)：瘢痕組織中殘留并包裹著正常的皮膚附件及干細(xì)胞，增生性瘢痕組織與正常皮膚相比，有著區(qū)別于正常皮膚的一些組織學(xué)特征，如表皮厚、基底細(xì)胞排列密集、細(xì)胞核更大，棘細(xì)胞、顆粒細(xì)胞更多等，表皮中唯一具有分化能力的細(xì)胞層是基底細(xì)胞層。正因?yàn)檫@些特征，增生性瘢痕基底細(xì)胞活性可能比正常細(xì)胞高[32-34]。汗腺再生的生物學(xué)基礎(chǔ)和潛力即使在嚴(yán)重的燒傷后創(chuàng)面組織中仍存在。也有學(xué)者提出不同深度的燙傷創(chuàng)面中殘存的表皮干細(xì)胞可能是創(chuàng)面修復(fù)過程中再上皮化的細(xì)胞來源[35-37]。筆者研究團(tuán)隊(duì)在研究中發(fā)現(xiàn)：瘢痕中的表皮與真皮間連接區(qū)（Dermal-Epidermis Junction，DEJ）大部分是存在的，并由此提出利用瘢痕的表皮修復(fù)創(chuàng)面。增生性瘢痕中仍有皮膚附件殘留并為組織的再生修復(fù)提供細(xì)胞修復(fù)的來源[38-39]。復(fù)合激光技術(shù)將有利于瘢痕組織改善空間架構(gòu)，由于ECM中膠原纖維的降解和成纖維細(xì)胞的凋亡增加等瘢痕有形成分的減少，改善了瘢痕內(nèi)微血管受擠壓變形的狀況，有利于改善瘢痕的供血、缺氧的情況，這樣，有助于組織營養(yǎng)的供給，有利于促進(jìn)瘢痕整體更生理的再生修復(fù)。

總之，瘢痕皮下改薄術(shù)能有效減少瘢痕的厚度，為激光治療創(chuàng)造條件，結(jié)合手術(shù)后激光治療對瘢痕皮膚的色澤、質(zhì)地的原位修復(fù),可以實(shí)現(xiàn)肥厚增生性瘢痕的原位修復(fù)，方法可行，療效顯著并緩解瘢痕患者的瘙癢、疼痛癥狀，治療周期較短，且不良反應(yīng)少。STT聯(lián)合CLT 在肥厚增生性瘢痕治療中,發(fā)揮激光和手術(shù)治療各自的優(yōu)勢,最大限度地減少了對身體其他部位的損傷,很好地體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷和技術(shù)的迭代。