針灸干預治療糖尿病周圍神經病的臨床療效

王思瑤 李甜 徐華 張慎 宋燕文 楊臻 楊莉 黃奏琴

[摘要]目的觀察針灸干預治療糖尿病周圍神經病的臨床療效。方法選取2018年9月至2020年9月上海市浦東新區中醫醫院收治的60例輕、中度糖尿病周圍神經病變患者作為研究對象，根據隨機分組原則分為治療組和對照組，每組各30例。對照組采用內科糖尿病周圍神經病常規治療，治療組在內科糖尿病周圍神經病常規治療上增加針灸療法。于治療前、治療2周后、治療4周后比較兩組受試者疼痛、麻木等臨床癥狀評分的改善情況。結果治療2周后，治療組臨床癥狀評分低于對照組，且治療組與對照組治療后的臨床癥狀評分均低于本組治療前，差異有統計學意義（P <0.05）;治療4周后，治療組臨床癥狀評分低于對照組，且治療組與對照組治療后的臨床癥狀評分均低于本組治療前及治療2周后，差異有統計學意義（ P <0.05）。結論在內科糖尿病周圍神經病常規治療基礎上增加針灸療法可有效提升療效，改善患者臨床癥狀。

[關鍵詞]糖尿病周圍神經病變;針灸干預;針藥并用;糖尿病并發癥

[中圖分類號] R246.1? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2021）23-0101-04

Observation on clinical efficacy of acupuncture intervention in the treatment of diabetic peripheral neuropathy

WANG? Siyao??? LI? Tian??? XU? Hua??? ZHANG? Shen? ??SONG? Yanwen??? YANG? Zhen YANG? Li??? HUANG? Zouqin

Pudong New Area Hospital ofTraditional Chinese Medicine in Shanghai， Shanghai 201299， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of acupuncture intervention in the treatment of diabetic peripheral neuropathy （DPN）. Methods A total of 60 patients with mild and moderate DPN admitted to Pudong New Area Hospital of Traditional Chinese Medicine in shanghai from September 2018 to September 2020 were selected as the research objects， and they were randomly divided into the treatment group and the control group， with 30 cases in each group. The control group was treated with conventional medical treatment of DPN， while the treatment group was treated with acupuncture on the basis of conventional medical treatment of DPN. The improvements in scores of clinical symptom such as pain and numbness before treatment， 2 weeks after treatment and 4 weeks after treatment were compared between the two groups. Results After two weeks oftreatment， the scores ofclinical symptoms in the treatment group were lower than those in the control group， and the scores ofclinical symptoms in the treatment group and the control group after treatment were lower than those before treatment， with statistically significant differences （P <0.05）. After 4 weeks of treatment， the scores of clinical symptoms in the treatment group were lower than those in the control group， and the scores of clinical symptoms in the treatment group and the control group after treatment were lower than those before treatment and after 2 weeks of treatment， with statistically significant differences （P <0.05）. Conclusion The acupuncture therapy combined with conventional diagnosis and treatment of DPN in internal medicine can effectively improve the curative effect and improve the clinical symptoms ofpatients.

[Key words] Diabetic peripheral neuropathy; Acupuncture intervention; Combination of acupuncture and medicine; Complications of diabetes

糖尿病周圍神經病（diabetic peripheral neuropathy， DPN）是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現與周圍神經功能障礙相關的癥狀和（或）體征[1]，是糖尿病最常見的慢性并發癥之一[2]。臨床表現為肢體遠端的麻木、疼痛，甚至可形成壞疽，是導致足部潰瘍和截肢的常見原因，嚴重影響患者生活質量[3]。由于 DPN 發病機制尚不明確，目前其治療多以緩解癥狀為主。西醫多采用藥物、微創介入、神經阻滯等治療方法，療效欠佳[4]。祖國醫學多采用中藥口服、針灸、熏洗等治療方法，其中針灸療法以其安全有效、無副作用等優勢得到臨床的認可，但在 DPN 的臨床治療中，針灸療法的應用并不廣泛，其療效優勢沒有得到充分發揮。上海市浦東新區中醫醫院自2014年起，探索“針灸全覆蓋”診療運行新模式，以針灸科為中心，聯合各臨床科室，將針灸療法融入全院內、外、婦、兒等各臨床科室的診療方案中，對于 DPN 等臨床療效有限的疾病，在原有治療基礎上加用針灸療法，使臨床療效得到提升。本研究采用隨機對照的臨床試驗方法，比較針灸療法聯合內科常規治療與內科常規治療治療效果，系統觀察針灸干預治療 DPN 的臨床療效，同時對“針灸全覆蓋”診療運行新模式的療效進行評價，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

研究對象為輕、中度糖尿病周圍神經病變患者，選取2018年9月至2020年9月期間在上海市浦東新區中醫醫院住院治療的60例患者，根據隨機分組原則分為治療組和對照組。治療組30例，男16例，女14例;發病年齡40～80歲，平均（62.40±11.15）歲;病程2～10個月，平均（5.43±2.22）個月。對照組30例，男15例，女15例;發病年齡41～83歲，平均（57.83±13.72）歲;病程2～10個月，平均（5.63±2.13）個月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P >0.05），具有可比性。

診斷標準：參照2016年4月中華中醫藥學會糖尿病分會發布的《糖尿病周圍神經病變中醫臨床診療指南》中糖尿病周圍神經病變的診斷標準[5]。納入標準：①符合2型糖尿病診斷標準;②符合周圍神經病變診斷標準;③年齡18～85歲;④自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①過度肥胖[>40%，標準體重（kg）=身高（cm）-105]患者;②有嚴重心腎疾病的慢性血管并發癥，或合并有其他嚴重原發神經病患者;③1個月內發作過糖尿病酮癥酸中毒以及嚴重感染患者;④有脊神經根病變或椎間盤病變患者;⑤有糖尿病足壞疽、偏癱及不能耐受針刺治療患者;⑥妊娠及有妊娠計劃或哺乳期女性患者。

1.2方法

1.2.1基礎治療兩組患者均給予糖尿病健康教育，告知患者需要控制飲食并適量運動，需要控制血糖平穩，根據患者病情選擇相關降糖藥。

1.2.2對照組采用內科糖尿病周圍神經病常規治療方法，在基礎治療上加用中醫中藥辨證論治、常用西藥營養神經等治療方法，服用甲鈷胺片（衛材中國藥業有限公司，批號：H20143107，規格：0.5 mg/片）或腺苷鈷胺片（石家莊康力藥業有限公司，批號：H10950322，規格：0.25 mg/片），口服，1～2片/次，3次/d。2周為1個療程，共治療2個療程。

1.2.3治療組在內科糖尿病周圍神經病常規治療基礎上增加針灸療法。①取穴：脾俞、腎俞、意舍、足三里、三陰交、太溪、曲池、手三里、合谷。②操作：使用75%酒精棉球對穴位皮膚進行常規消毒，采用不銹鋼針（魚躍醫療有限公司，規格：直徑0.3 mm、長40、75 mm）針刺以上穴位。囑受試者俯臥位，取雙側脾俞、意舍、腎俞針刺，提插補瀉1 min，起針后囑受試者仰臥位，取雙側足三里、手三里、三陰交、曲池、合谷、太溪等穴針刺，提插補瀉，得氣后留針20 min。③療程：治療隔日1次，2周為一個療程，共治療2個療程，療程間休息2 d。

1.3觀察指標及評價標準

觀察時間點為治療前及治療2、4周后，分別觀察兩組患者臨床癥狀評分并記錄。評分參照糖尿病臨床癥狀積分表（CSIT 評分）[6]進行評價，包括四肢疼痛、四肢乏力、四肢末端發涼、感覺減退、四肢麻木、肌肉萎縮6個癥狀，若無癥狀則記0分，若有癥狀則按照病情程度分別記為輕（2分）、中（4分）、重（6分）度，共計36分。

1.4統計學方法

采用統計學軟件 SPSS 21.0對研究數據進行統計分析，服從正態分布的計量資料采用（x ±s）表示，數據比較采用 t 檢驗或方差分析;計數資料采用[n （%）]表示，數據比較采用χ2檢驗。以 P <0.05為差異有統計學意義，檢驗水準為α=0.05。

2結果

治療前兩組患者臨床癥狀評分比較，差異無統計學意義（ P >0.05）。兩組患者治療2、4周后臨床癥狀評分均低于治療前，兩組治療4周后臨床癥狀評分均低于治療2周后，差異有統計學意義（ P <0.05）。治療2、4周后治療組臨床癥狀評分均低于對照組，差異有統計學意義（P <0.05），見表1。

3討論

DPN 是糖尿病神經病中的常見類型之一，隨年齡增大和糖尿病病程延長其發病率逐漸升高，病程>10年患者遠端對稱性多發性神經病（distal symmetric polyneuropathy，DSPN）發病率可達50%。 DPN 有多種臨床分型，根據發病部位的不同，可分為 DSPN、糖尿病自主神經病（diabetic autonomic neuropathy， DAN）、糖尿病神經根神經叢病、糖尿病單神經病或多發單神經病等，其中以 DSPN、DAN 為最常見[1]。其發病機制尚不明確，可能與代謝障礙基礎下的因素有關[2]，包括氧化應激[7-8]、神經缺氧和缺血[9]、神經營養因子缺乏[10-13]、蛋白激酶 C.B 活性異常[14-15]、免疫功能紊亂[16]、多元醇通路活性增加[17]等。其治療主要包括糖尿病的治療、針對發病機制的治療、對癥治療及非藥物治療等[2]。

祖國醫學中，DPN 可歸為“消渴病痹癥”“筋痹”“血痹”等范疇。《王旭高證醫案》記載“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰”;《普濟方》記載“腎消口干，眼澀陰痞，手足煩疼”。關于糖尿病周圍神經病的病因病機，《素問·通評虛實論》記載“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發逆，肥貴人則高粱之疾也”，認為其發病與肥者內熱傷陰有關。中醫治療本病的方法主要包括中藥內服辨證施治、中藥熏洗、足浴以及針灸療法等。其中針灸療法操作方便、舒適、無副作用，且具有一定的療效優勢。

因各種藥物的毒副作用日益顯露，人們對醫療服務的要求越來越高，安全、有效、優質的療法受到廣大群眾的歡迎，針灸療法充分滿足這一需求，其治療范圍廣，可有效治療多系統疾病。然而，由于國內各醫院專科細分等原因，許多針灸治療的優勢病種并未大量應用該療法，使得如 DPN 等臨床疾病的療效受到限制，針灸療法的優勢未得到充分發揮。上海市浦東新區中醫醫院針灸科自2014年起，探索并建立以針灸科為中心，將針灸療法與全院各科室臨床診療工作有效融合的“針灸全覆蓋”診療模式，解決中西醫各治療方法相互分離、疾病診療手段單一、過度使用藥物、臨床療效欠佳等問題。即在全院各科室施行各疾病常規治療基礎上加用針灸療法干預治療，經多年臨床實踐證實，該診療模式可有效提升臨床療效，同時降低各臨床科室藥占比，縮短患者住院天數，提高就診患者滿意度[18]。本研究采用“針灸全覆蓋”診療模式，運用隨機對照的臨床試驗方法，比較針灸療法聯合內科常規治療與內科常規治療治療效果，系統觀察針灸干預治療 DPN 的臨床療效，同時對“針灸全覆蓋”診療運行新模式的療效進行評價。

本研究采用背俞穴結合四肢遠端穴的治療方法。DPN 患者消渴日久、耗傷氣血，其本為氣血陰陽虧虛，其標為痰瘀阻絡，病位雖在四肢，卻內及脾腎[6]，故選取“脾俞、腎俞、意舍”背俞三穴，補脾益腎，輸調氣血。現代醫學也證明針刺背俞穴可產生良性刺激，達到調整人體臟腑機能的目的[19]。足三里、三陰交、太溪、曲池、手三里、合谷均為四肢遠端穴，可有效改善局部麻木、疼痛等癥狀。同時，取足三里（足陽明胃經合穴）與太溪（足少陰腎經原穴），可補腎健脾、益精生津。此外，相關研究表明[20]，針刺三陰交、足三里、合谷等穴位，對糖尿病患者自主神經功能有一定調節作用。諸穴合用，共奏調和臟腑、培補氣血、疏通脈絡之功。

本研究結果表明，加用針灸療法后，患者臨床癥狀得到有效改善，其改善效果明顯優于單用內科糖尿病周圍神經病常規治療患者。既往亦有其他研究佐證這一結論，如王棟才[21]以神經傳導速度為觀察指標，對針灸輔助治療 DPN 療效進行觀察，對照組采用常規臨床治療方法，治療組在常規臨床治療基礎上使用針灸治療，結果顯示針灸療法可以有效提高患者神經傳導速度。李崖雪等[22-25]亦通過研究證實針灸療法治療 DPN 的臨床療效。

綜上所述，針灸干預治療 DPN 有一定臨床療效，“針灸全覆蓋”診療模式的運用可有效提升臨床疾病的診療效果，打破西醫治療療效停滯不前的臨床現狀，體現中西醫結合治療優勢。同時，該診療模式可起到降低藥占比、增加中醫綜合治療使用率、縮短患者住院時間、提高患者滿意度等作用，值得臨床推廣應用[26]。本研究觀察指標采用 CSIT 評分，其評價標準主要以主觀癥狀評分為主，缺少一定客觀性，未來可進一步利用 TCSS 評分及神經傳導速度等客觀指標對針灸療法的療效進行評價，為針灸干預治療 DPN 的療效提供更客觀有力的臨床依據。

[參考文獻]

[1] Pop Busui R，Bo lton AJ，Feldman EL，et a1.Diabetic neuropathy： A position statement by the AmericanDiabetes Association[J]. Diabetes Care，2017，40（1）：136-154.

[2]中華醫學會《中華全科醫師雜志》編輯委員會，中華醫學會神經病學分會肌電圖與臨床神經生理學組.糖尿病周圍神經病基層診治管理專家指導意見（2019年）[J].中華全科醫師雜志，2019，6（18）：519-528.

[3]Tesfaye S，Boulton A J，Dyck P J，et al.Diabeticneuropa-thies： Update on definitions，diagnostic criteria，estimation of severity，and treatments[J]. Diabetes Care，2010，33（10）：2285-2293.

[4]廉羚.2型糖尿病周圍神經病變的診治進展[J].中國醫學工程，2015，23（2）：197-198.

[5]中華中醫藥學會糖尿病分會.糖尿病周圍神經病變中醫臨床診療指南（2016年）[J].中醫雜志，2017，4（58）：625-630.

[6]龐國明，閆鏞，朱璞，等.糖尿病周圍神經病變中醫診療規范初稿[J].中華中醫藥雜志，2010，25（2）：260-264.

[7]Chang YS，Kan HW，Hsieh YL.Activating transcription factor 3 modulates protein kinase C epsilon activation i11 diabetic peripheral neuropathy[J].J Pain Res，2019，12：317-326.

[8]Ziegler D，Sohr CG，Nourooz-Zadeh J.Oxidative stress and antioxidant defense in relation to the severity of diabetic polyneuropathy and cardiovascular autonomic neuropathy[J]. Diabetes Care，2004，27（9）：2178-2183.

[9]Hot CP，Fung WY，Ang HA，et a1.Efficacy of oral mixed toeotrienols in diabetic peripheral neuropathy： A randomized clinical trial[J].JAMA Neurol，2018，75（4）：444-452.

[10]Leinninger GM，Vincent AM，Feldman EL.The role of growth factors in diabetic peripheral neuropathy[J]. J PenpherNerv Syst，2004，9（1）：26-53.

[11]Karamovsovli E，Burnand RC，Tomlinson DR，et a1. Neuritin mediates nerve growth factor-induced axonal regeneration and is deficient in experimental diabetic neuropathy [J].Diabetes，2008，57（1）：181-189.

[12]Rajchgot T，Thomas SC、Wang JC，et a1.Neurons and Microglia： A Sickly-Sweet Duo in Diabetic Pain Neuropathy[J].Front Neurosci，2019，13：25.

[13]Quattrini C，Jeziorska M，Bouhon AJ.et a1.Reduced vascular endothelial growth factor expression and intra- epidermal nerve fiber loss in human diabetic neuropathy[J]. Diabetes Care，2008，31（1）：140-145.

[14]DasEvcimen N. King GL.The role of protein kinase C activation and the vascular complications of diabetes [J].Pharmacol Res，2007，55（6）：498-510.

[15]Ma J，Shi M，Zhang X，et a1.GLP-1R agonists ameliorate peripheral nervedys function and inflammation via p38 MAPK/NF-KB signaling pathways in streptozotocin-induced diabeticrats[J].Int J Mol Med，2018，41（5）：2977-2985.

[16]Jaiswal M，Divers J，Dahelea D，et a1.Prevalence of and risk factors for diabetic peripheral neuropathy in youth with type 1 and type 2 diabetes： Search for diabetes in youth study[J].Diabetes Care，2017，40（9）：1226-1232.

[17]Oates PJ.Aldose reductase， still a compelling target for diabetic neuropathy[J].Curr Drug Targets，2008，9（1）：14-36.

[18]胡宗德，黃奏琴，王思瑤，等.“針灸全覆蓋”診療運行新模式探索實踐思考[J].光明中醫，2020，35（20）：3298-3301.

[19]陳建中.針刺配合體穴貼壓治療糖尿病周圍神經病變的療效觀察[D].北京：北京中醫藥大學，2013：8-11.

[20]任輝.針罐聯合治療糖尿病周圍神經病變療效觀察[J].內蒙古中醫藥，2013，32（4）：59-60.

[21]王棟才.針灸輔助治療糖尿病周圍神經病變對神經功能恢復及預后的影響[J].上海針灸雜志，2017，36（12）：1439-1442.

[22]李崖雪，聞建華，王豐，等.針刺六經原穴（陰經輸穴）治療糖尿病周圍神經病變患者的臨床療效觀察[J].中醫藥學報，2015，43（5）：24-26.

[23]金海珍.針灸治療糖尿病周圍神經病變臨床觀察[J].中國實用醫藥，2014，9（30）：245-246.

[24]衣運玲，姜軍作，張新宇.針刺對糖尿病周圍神經病變患者一氧化氮含量的影響[J].中華中醫藥學刊，2010，28（2）：329-330.

[25]姚曉文，林家坤，李紅，等.八脈交會穴針刺治療搪尿病周圍神經病變臨床觀察[J].中醫中藥，2012，9（33）：103-104.

[26]胡宗德，黃奏琴，王思瑤，等.“針灸全覆蓋”診療運行新模式思考[J].光明中醫，2020，35（20）：3298-3301.

（收稿日期：2021-06-18）