清單革命在提升終末消毒質(zhì)量中的運用

曹齊鳳 賈雪 楊毅華

【摘要】目的：探析重癥監(jiān)護床單元終末消毒中應(yīng)用清單式管理對終末消毒質(zhì)量改善和院感預(yù)防效果。方法：選取2018年6～12月期間我院ICU行終末消毒處理的床單元為對照組，選取2019年1～6月實施清單式管理期間ICU行終末消毒的床單元為觀察組，對比兩組床單元終末消毒后ATP檢測和消毒后24h后備用床ATP檢測達標率，對比兩組菌落培養(yǎng)合格率、院感發(fā)生率及患者滿意度評分。結(jié)果：觀察組合格率85.33%明顯高于對照組76.83%，差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組合格率97.00%明顯高于對照組的93.00%，差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05），床檔及按鈕、氧飽和度套內(nèi)側(cè)、微量泵面板、監(jiān)護儀相關(guān)導(dǎo)聯(lián)線在首次終末消毒后和超過24h未收治患者備用床單元達標率較低；觀察組菌落培養(yǎng)合格率89.97%明顯高于觀察組82.13%，差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組院感發(fā)生率8.12%明顯低于對照組13.31%，差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者滿意度分數(shù)（95.68±2.15）分，顯著高于對照組的（84.63±4.77）分，差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：重癥監(jiān)護室床單元終末消毒管理中應(yīng)用清單式管理模式可明顯提高床單元終末消毒合格率，降低院感發(fā)生率，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護室；終末消毒；清單式管理；醫(yī)院感染

[中圖分類號]R473.6 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）09-0161-04

醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面的清潔質(zhì)量是院感預(yù)防的基石[1]。污染環(huán)境表面是易感患者獲得病原微生物感染的重要來源，改善環(huán)境表面清潔質(zhì)量，能有效預(yù)防醫(yī)院相關(guān)性感染暴發(fā)，降低感染的發(fā)生率，強化終末消毒能減少多重耐藥菌和艱難梭菌垂直傳播10%～30%的發(fā)生率[2]。ICU收治病人均為重癥患者，若環(huán)境清潔和消毒不達標則會導(dǎo)致患者發(fā)生院內(nèi)感染[3]，加重患者病情甚至導(dǎo)致患者死亡，故加強ICU醫(yī)療單元終末消毒質(zhì)量管理是預(yù)防院內(nèi)感染發(fā)生的重要舉措。清單式管理是一種建立在大量數(shù)據(jù)資料、科學分析基礎(chǔ)上的新興的全面質(zhì)量管理模式，目前已被應(yīng)用于社區(qū)醫(yī)療、護理質(zhì)量管理、危重癥患者轉(zhuǎn)運、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等多個領(lǐng)域質(zhì)量管理中，取得了顯著效果[4]。本次研究將清單管理理念應(yīng)用于ICU醫(yī)療單元終末消毒質(zhì)量管理中，旨在為今后進一步提高終末消毒質(zhì)量提供新的管理思路和途徑，現(xiàn)將具體措施及效果報道如下。

1 資料和方法

1.1一般臨床資料 選取2018年6～12月期間我院ICU行終末消毒處理198個床單元為對照組，其中普通床單元127個，耐藥菌感染床單元71個。我院ICU自2019年1月開始實施清單式管理，選取2019年1～6月期間228個床單元為觀察組，其中耐藥菌感染床單元83個，普通床單元145個。兩組床單元收治患者年齡、性別、住ICU時間、APACHEII評分、有無耐藥菌床單元等基線資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表1。

1.2方法 ①常規(guī)終末消毒管理：對照組采用常規(guī)消毒液一次性消毒濕巾“Z”字法擦拭需行終末消毒的床旁物品（床、床上用品、床旁移動救護車、鼻飼泵、微泵、監(jiān)護儀、呼吸機等）表面，消毒巾折疊成四面，消毒面積100 cm2，更換另一面。再用消毒專用一次性床罩鋪于待消毒的病床上，床罩包裹床墊、棉芯、枕芯并將其四邊要壓入床墊下，連接送氣管道，床單位消毒機按預(yù)定時間進行消毒。若需收治患者，則拆下專用床罩，整理床單位鋪備用床待用。護理組長不定期采用目視檢查法督查床單元終末消毒質(zhì)量，院感科每月隨機抽檢消毒后床單元。②清單式管理終末消毒：首先，成立清單式管理小組，護士長擔任組長，院感質(zhì)控醫(yī)生、2名高年資護士為成員。清單管理小組成員結(jié)合《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療結(jié)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[5]，根據(jù)標準化終末消毒程序并結(jié)合科室實際情況，擬定《ICU終末消毒操作清單》，經(jīng)科室成員集體討論完善并經(jīng)國內(nèi)外文獻查證。在科室試用1月，在試用期間及時發(fā)現(xiàn)問題和不足并予以修訂形成最終《ICU終末消毒操作清單》（試行），主要內(nèi)容包括：終末消毒前核查（患者基本信息、是否有耐藥菌）、床單元組成部分終末消毒具體操作（消毒劑選擇、消毒時間、相關(guān)污染物處置、棉被枕芯及床墊清潔消毒等）、消毒后質(zhì)量監(jiān)測、消毒后病人收治處理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)操作細則。清單管理小組每周不定期對科室終末消毒質(zhì)量進行質(zhì)控（ATP現(xiàn)場檢測），每月對科室進行全面檢查（細菌培養(yǎng)計數(shù)法檢測）。

1 . 3觀察指標 ①使用美國N e o g e n公司生產(chǎn)AccuPointHC@ATP熒光儀及配套的熒光素-熒光酶素、ATP釋放劑，遵照儀器操作說明書對檢測位點進行采樣（用蘸有熒光素酶采樣的無菌棉拭子對物體表面10 cm×10 cm的方形區(qū)域進行有序涂抹采樣），采樣完成后將棉拭子放入ATP生物熒光儀中進行ATP熒光值檢測，現(xiàn)場讀取檢測數(shù)據(jù)，以相對光單位值RLU表示，若相對光單位值≤100RLU/100 cm2合格，>100RLU/100 cm2則為不合格，立即予以重新消毒后再次檢測。②對比分析兩組床單元（監(jiān)護儀按鈕、監(jiān)護儀相關(guān)導(dǎo)聯(lián)線、呼吸機面板、微泵面板、鼻飼泵面板、氧飽和度套內(nèi)側(cè)、床擋及按鈕、聽診器）終末消毒后ATP檢測和消毒后24h后備用床ATP檢測達標率，同時對比分析兩組菌落培養(yǎng)合格率、院感發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法 使用SPSS21.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用x±s表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗，不符合正態(tài)分布則行秩和檢驗，計數(shù)資料和等級資料均采用百分比或構(gòu)成比%表示，行χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗，P<0.05則具有統(tǒng)計學意義

2 結(jié)果

2.1兩組床單元終末消毒質(zhì)量分析 兩組每周隨機抽檢6個床單元，共抽檢150個床單元，共采樣1200份，對照組合格922份，觀察組合格1024份，觀察組合格率85.33%明顯高于對照組76.83%，差異存在統(tǒng)計學意義（χ2=28.2627，P=0.0000），床檔及按鈕、氧飽和度套內(nèi)側(cè)、微量泵面板、監(jiān)護儀相關(guān)導(dǎo)聯(lián)線為終末消毒后潔凈度最差。兩組對ATP初次抽檢不合格采樣點重新消毒后ATP復(fù)測均合格。兩組對超過24h未收治患者備用床位隨機抽檢50個，共采樣400份，對照組合格372份，觀察組合格388份，觀察組合格率97.00%明顯高于對照組的93.00%，差異存在統(tǒng)計學意義（χ2=6.7368，P=0.0094），兩組仍以床檔及按鈕、微泵面板、鼻飼泵面板、監(jiān)護儀相關(guān)導(dǎo)聯(lián)線合格率下降較為明顯，詳見表2。

2.2院感發(fā)生及菌落培養(yǎng)合格率分析 觀察組菌落培養(yǎng)合格率89.97%明顯高于觀察組82.13%，差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組院感發(fā)生率8.12%明顯低于對照組13.31%，差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表3。

2.3患者滿意度分數(shù)分析 隨機挑選2018年6～12月期間我院ICU 345例患者及2019年1～6月期間ICU 345例患者發(fā)放問卷統(tǒng)計對病房消毒的滿意度，結(jié)果顯示觀察組患者滿意度分數(shù)為（95.68±2.15）分，顯著高于對照組的（84.63±4.77）分，差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表4。

3 討論

重癥監(jiān)護室終末消毒主要針對因死亡、出院、轉(zhuǎn)科等因素轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護室后對床單元、搶救治療所用的醫(yī)療器械及周圍環(huán)境的消毒清潔，但在實踐中發(fā)現(xiàn)患者轉(zhuǎn)出時情況都較緊急，護理人員需在極短時間內(nèi)完成終末消毒，部分護理人員受時間緊迫、患者家屬急躁的情緒等影響，在終末消毒時未按標準程序處理，終末消毒質(zhì)量不合格，潛在發(fā)生醫(yī)院感染的風險[6]，但目前國內(nèi)對床單元終末消毒的標準程序和管理模式尚無成熟經(jīng)驗可借鑒學習。床單元是病房中不可或缺的部分，多項研究證實醫(yī)用床單元污染與醫(yī)院感染呈顯著正相關(guān)[7]，可能是因為各種來源微生物寄生在床單元表面及內(nèi)部，當體液污染床墊和枕芯時，病原微生物大量繁殖增生，若患者有明顯傷口或者免疫力低下，則極易誘發(fā)醫(yī)院感染，故徹底有效的床單元終末消毒可切斷感染傳播途徑、控制感染蔓延、遏制感染暴發(fā)[8]，故本次研究以ICU床單元終末消毒為研究和質(zhì)控重點。

清單以系統(tǒng)性、標準性、邏輯性為特征對可能發(fā)生的問題進行羅列，確保所有問題均被考慮或完成，清單式管理以現(xiàn)實階段工作預(yù)期為出發(fā)點，將具體工作清單化，以結(jié)果為導(dǎo)向的“動態(tài)式”過程管控，確保工作過程和效度最大化，其是一個完整的閉環(huán)，強化責任落實的精細化管理的具體體現(xiàn)，融入科學的管理理念，可對全過程管理進行全面分析、描述，達到“產(chǎn)品”質(zhì)量的標準化，同時其對未來管理工作實施最佳的規(guī)劃、預(yù)測及分解，具有超前性，給管理工作的實施提供有效的指引，重點突出全面提醒、細節(jié)提醒等[9]。阿圖·葛文德撰寫《清單革命》中提到約翰·霍普金斯醫(yī)院進行“清單革命”后中心靜脈置管感染率從11%降低至0，15個月期間就避免了43起感染和8起死亡事故，目前，以細化、量化的操作流程清單已逐漸被應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理、手術(shù)患者圍手術(shù)期及隨訪管理、慢性病管理、護理管理等）[10-12]，并取得一定的效果。本次研究首次將清單式管理應(yīng)用于ICU床單元終末消毒管理中，以期進一步提升終末消毒質(zhì)量，有效預(yù)防院感發(fā)生。

護理工作繁雜瑣碎，護理人員在終末消毒過程中往往會存在遺漏、失誤現(xiàn)象，影響終末消毒質(zhì)量。利用清單式操作具有導(dǎo)向性、計劃性、調(diào)節(jié)性、反饋性的優(yōu)勢，讓各項終末消毒環(huán)節(jié)變得更加細致全面，不依賴于互查環(huán)節(jié)，護理人員可對照操作清單將各項操作自查具體化，及時發(fā)現(xiàn)終末消毒中遺漏和出錯的環(huán)節(jié)并立即予以整改，同時有助于護理人員是對操作中極易遺漏、出錯的關(guān)鍵環(huán)節(jié)的記憶，有效彌補固有認知缺陷，及時糾正自身不良操作習慣，避免因個體差異造成影響[13]，及時發(fā)現(xiàn)并糾正護理人員不良操作習慣，將問題掐斷在源頭，將院感等不良事件消滅在萌芽狀態(tài)，不僅確保了患者的利益，亦提高了護理人員自身水平及終末消毒質(zhì)量。既往臨床消毒效果常采用細菌培養(yǎng)計數(shù)法監(jiān)測，其結(jié)果雖準確可靠，但費時費力，不能滿足緊急狀態(tài)下或者現(xiàn)場對消毒效果評估的需要。ATP廣泛存在與血液、皮膚細胞、其他體液及微生物中，是一切活細胞能量來源，通過檢測ATP含量可反應(yīng)被檢測物中活細胞數(shù)量，ATP熒光監(jiān)測法利用ATP和熒光酶發(fā)生反應(yīng)，熒光素酶在Mg2+、ATP、O2參與下，催化氧化脫羧，產(chǎn)生激活態(tài)的氧化熒光素，釋放出光子，產(chǎn)生560nm的熒光，其強度與被檢測物質(zhì)中所含ATP量成正比，ATP熒光強度檢測被用于醫(yī)療器械、物體表面清潔度監(jiān)測{14}。同時，其檢測快速、簡便、省時且敏感度較高，為評估清潔消毒水平、改善程序提供實時、客觀的分析依據(jù)，有利于提高院感預(yù)防效果[15]。本研究自2019年1月對ICU床單元終末消毒實行清單式管理，消毒質(zhì)量以ATP現(xiàn)場檢測結(jié)果為標準，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組（實施后）首次終末消毒后合格率85.33%明顯高于對照組（實施前）76.83%，差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示應(yīng)用清單式管理對終末消毒各環(huán)節(jié)操作進行細化、量化，護理人員在操作中可遵照操作清單逐條進行并核查，可有效確保床單元終末消毒質(zhì)量。同時發(fā)現(xiàn)床檔及按鈕、氧飽和度套內(nèi)側(cè)、微量泵面板、監(jiān)護儀相關(guān)導(dǎo)聯(lián)線為終末消毒后達標率最低，可能與醫(yī)護人員診療過程中接觸頻率高、腸內(nèi)營養(yǎng)液易滲漏等因素有關(guān)，且護理人員在終末消毒過程中極易忽視、遺漏，此結(jié)果和虞立等[16]報道結(jié)論基本一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)對首次消毒后未達標床單元重新消毒后復(fù)檢均達標，但隨機抽取超過24h未收治備用床ATP檢測發(fā)現(xiàn)觀察組合格率97.00%明顯高于對照組的93.00%，差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05），但較首檢后100%合格有所降低，考慮可能和ICU環(huán)境密閉、病床呈“大通間”形式等有關(guān)，醫(yī)護人員在臨床操作中可能會無意識接觸到病床、借用床上用品，且一次性消毒床罩僅能罩住床墊部位，其他部位仍存在被污染的風險，導(dǎo)致備用床單位細菌傳播，其中床檔及按鈕、氧飽和度套內(nèi)側(cè)、微量泵面板、監(jiān)護儀相關(guān)導(dǎo)聯(lián)線為終末消毒后潔凈度最差，故對于超過24h未收治患者備用床單元在啟用前需再次進行消毒評估，最大限度預(yù)防ICU院感發(fā)生。此外，本次研究在每月全面檢查中應(yīng)用細菌培養(yǎng)計數(shù)法位標準，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組菌落培養(yǎng)合格率89.97%明顯高于觀察組82.13%，差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05），對比兩組院感發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)觀察組院感發(fā)生率8.12%明顯低于對照組13.31%，差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組患者滿意度分數(shù)（95.68±2.15）分，顯著高于對照組的（84.63±4.77）分，差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示加強對ICU床單元終末消毒質(zhì)量持續(xù)性監(jiān)管有利于提高終末消毒達標率，降低院感發(fā)生率，提高患者滿意度，此結(jié)果和伍林飛等[17]報道結(jié)論基本一致，但兩項研究中應(yīng)用管理模式不同，尚有待后期進一步多中心、大樣本試驗證實。

綜上所述，重癥監(jiān)護室床單元終末消毒管理中應(yīng)用清單式管理模式可明顯提高床單元終末消毒合格率，尤其是床檔及按鈕、氧飽和度套內(nèi)側(cè)、微量泵面板、監(jiān)護儀相關(guān)導(dǎo)聯(lián)線終末消毒的持續(xù)性監(jiān)測，能有效降低院感發(fā)生率，可在臨床終末消毒管理中廣泛應(yīng)用。

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作者簡介：曹齊鳳（1983-），女，廣東深圳人，本科學士，主管護師，北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院（龍崗），研究方向：臨床護理學。

*通信作者：楊毅華，北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院（龍崗）。E_mail：cmjll223@163.com