卒中單元復發性腦梗死與初發性腦梗死的對比研究

范禎禎 蔡宏斌 李自超 翟曉斌 葛朝明 甘鐵軍 許小明

【摘要】目的：對比分析復發性腦梗死與初發性腦梗死的危險因素、腦血管斑塊及狹窄程度等特征，以期為復發性腦梗死的發生提供針對性預防依據。方法：分析110例復發性腦梗死患者的臨床資料，通過隨機抽樣方法選取同期住院的初發性腦梗死患者117例作為對照組。對兩組患者的年齡、性別、血壓、血脂、血糖、纖維蛋白原、經顱多普勒（TCD）及頸部血管彩超結果進行對比分析。結果：與初發性腦梗死相比，復發性腦梗死的高血壓比例更高，兩組間有統計學意義（p<0.05）。兩組在高脂血癥、糖尿病、高纖維蛋白原血癥、大面積腦梗死、多發頸動脈斑塊、頸動脈狹窄、大腦中動脈狹窄、椎-基底動脈狹窄等方面差異無統計學意義（p>0.05）。結論：復發性腦梗死是多種因素共同作用的結果，其發生率與高血壓顯著相關。復發性腦梗死與初發性腦梗死在高血脂、高血糖、高纖維蛋白等危險因素及動脈粥樣硬化程度方面并未出現明顯差異，推測可能與有效進行缺血性腦卒中的二級預防有關。

【關鍵詞】復發性腦梗死;初發性腦梗死;對比分析

基金項目：甘肅省自然科學基金項目（18JR3RA329）

【中圖分類號】R743.32 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】

我國腦梗死具有“五高”的流行病學特征，即高發病率、高致殘率、高致死率、高復發率和治療的高額負擔。腦梗死是多因素復雜性疾病，且具有復發性，復發性腦梗死其影像學檢查中可發現陳舊性梗塞灶或軟化灶。本研究擬分析比較卒中單元復發性腦梗死與初發作性腦梗死的血壓、血糖、血脂、頸部血管彩超及經顱多普勒（TCD）、大面積腦梗死病例數等指標，以期為臨床治療及預防提供參考。

1對象與方法

1.1對象

選擇2019年1月-12月在蘭州大學第二醫院神經內科住院的腦梗死患者227例，年齡40～70歲，平均（67.50±10.5）歲，病情符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2018制定的標準。所有患者均為發病7天內、經頭顱MR證實有新發腦梗死，于入院12小時內完成頸部血管彩超、TCD等相關檢查。所有入組患者根據有無腦梗死病史及頭顱核影像學檢查，分為復發性腦梗死組110例（頭顱MR或CT可見陳舊性梗塞灶、兩次腦梗死發作間隔大于1月），并排除腦出血、顱內感染、神經免疫性疾病、帕金森病、腫瘤等患者。采用單純隨機抽樣方法（以入院時間為編號，每5例抽取1例）從同期585例非復發性腦梗死患者中抽取117例作為對照組。復發性腦梗死組中，男80例，女30例，平均年齡為（67.45±9.82）歲。對照組中，男81例，女36例，平均年齡為（67.95±10.38）歲。復發性腦梗死組在初次發生腦梗死后均規律服用抗血小板及調脂藥物行腦卒中二級預防。復發性腦梗死組與對照組在年齡、性別、吸煙、肥胖等高危因素及血常規、血生化、DIC等化驗方面的差異均無統計學意義（p>0.05），兩組基線具有可比性。

1.2 方法

對所有入組患者于入院12小時內詢問病史，測血壓、血脂、血糖，并行頸部血管彩超、TCD及頭顱核磁或CT檢查。

根據超聲學檢查將缺血性腦卒中患者頸部動脈狹窄程度分為5級：0級：正常;1級：狹窄度<50%;2級：狹窄度50%～69%，3級：狹窄度70%～99%;4級：狹窄度100%，血管閉塞，無血流通過。

1.3 統計學方法

采用spss 21.0軟件進行統計學分析。對所有患者相關危險因素資料進行χ2檢驗或t檢驗;并分析p值大小，其中p≥0.05無統計學意義，p<0.05有統計學意義。

2結果

2.1 高血壓

復發腦梗死組有高血壓病史者93例（84.5%），對照組82例（70.1%），兩者間有統計學差異（p=0.011）。見表1。

2.2 高脂血癥

大面積腦梗死組有高脂血癥者19例（17.3%），對照組25例（21.4%），兩者間無統計學差異（p>0.05）。見表1。

2.3 糖尿病

復發性腦梗死組有糖尿病病史者25例（22.7%），對照組23例（17.9%），兩者間無統計學差異（p>0.05）。見表1。

2.4 高纖維蛋白原血癥

復發性腦梗死組有高纖維蛋白原血癥者14例（22.7%），對照組18例（17.9%），兩者間無統計學差異（p>0.05）。見表1。

2.5 大面積腦梗死病例數

復發性腦梗死組大面積腦梗死者6例（5.5%），對照組16例（13.6%），兩者間無統計學差異（p>0.05）。見表1。

2.6 多發頸動脈斑塊數

頸部血管彩超是檢查頸部動脈斑塊最常用的影像學方法，其通常將檢出的頸部動脈斑塊數≥3者定義為多發性頸動脈斑塊。復發性腦梗死組頸部動脈斑塊多發者32例（26.7%），對照組34例（29.1%），兩者間無統計學差異（p>0.05）。見表1。

2.7頸部血管超聲

根據頸部血管彩超檢查結果，比較兩組間頸動脈狹窄程度：復發性腦梗死組頸動脈狹窄17例，其中1級狹窄6例，2級狹窄4例，3級狹窄3例，4級狹窄（閉塞）4例;對照組頸動脈狹窄14例，其中1級狹窄3例，2級狹窄2例，3級狹窄2例，4級狹窄（閉塞）7例，兩者間無統計學差異（p>0.05）。見表2。

2.8 經顱多普勒（TCD）

復發性腦梗死組110例中，發現大腦中動脈狹窄23例，頸內動脈顱內段狹窄2例，頸內動脈顱外段狹窄1例，椎動脈狹窄4例。對照組117例患者中，發現大腦中動脈狹窄19例，頸內動脈顱內段狹窄4例，頸內動脈顱外段狹窄1例，椎動脈狹窄2例，基底動脈狹窄1例。兩組顱內大血管狹窄發生率分別為27.3%和23.1%，差異無統計學意義。見表2。

3討論

我國腦梗死的年復發率近20%，位居全球前列，給家庭和社會帶來了極大的精神和經濟負擔，如何有效降低腦梗死復發率是神經科醫生亟待解決的要題。雖然目前規律的抗血小板及調脂治療能預防腦梗死再次發作，但仍缺乏針對性。為此本文針對卒中單元復發性腦梗死與初發性腦梗死的高危因素及顱內血管狹窄程度等進行了對比分析。

年齡、性別、種族及遺傳等是不可控的高危因素，一般而言高齡、男性、亞非人種及有家族史者腦梗死發生風險更高。高血壓、糖尿病、高脂血癥及高纖維蛋白原血癥均是臨床可防可控的高危因素，其中血壓升高與腦梗死發病呈正相關，高血壓導致腦梗死的發生機制主要是參與腦動脈粥樣硬化斑塊形成：（1）高血壓時大量血管活血物質及炎癥因子釋放，使結締組織增生、血小板聚集，促進粥樣硬化及血栓形成;（2）血流由層流變為湍流時，不穩定斑塊發生破裂及脫落，堵塞管腔，引發急性腦血管事件;（3）高血壓患者血同型半胱氨酸（Hcy）水平顯著升高，后者加速脂質沉積，加重血管內皮損傷。本研究顯示，復發性腦梗死組的高血壓患病率（93%）顯著高于正常組（82%），且有統計學意義（p<0.05），據此推斷高血壓在腦梗死復發過程中起到關鍵致病作用，長期的高血壓造成血管硬化及斑塊，后者不僅誘發腦梗死發生并且促進其復發，針對性加強初發性腦梗死的血壓管理可有效預防腦梗死復發。

血脂異常使血管內皮細胞功能受損，低密度脂蛋白（LDL）演變成泡沫細胞后被平滑肌細胞包裹形成動脈粥樣硬化斑塊的纖維帽。甘油三酯（TG）抑制高密度脂蛋白（HDL）的膽固醇清除作用及抗氧化作用，促進粥樣斑塊形成。斑塊內所含脂質含量越高，其穩定性越差，發生腦梗死的風險也越高。糖尿病可導致微血管及大血管病變，高血糖可通過增加血粘度、加速泡沫細胞聚集、誘發炎性應激反應等導致動脈粥樣硬化及血栓形成。纖維蛋白原水平升高與腦梗死的風險增加獨立相關，是血粘度的主要決定因素，其促進血管內血栓形成。本研究中，復發性腦梗死組高脂血癥、糖尿病、高纖維蛋白原血癥的發生率與對照組無明顯差異（p>0.05）。上述三者均作為腦梗死的高危因素，其在作用機制方面促進和加重了腦梗死的發生，但三者在復發組及對照組間并無統計學意義，推測積極的控制血糖、調脂及抗血小板治療可較大程度上緩解動脈粥樣硬化進程及血栓形成，因此其在復發組中的致病作用較對照組并不突出。另一原因可能是本研究納入的樣本量相對較少，可能需進一步的大樣本研究進行佐證。目前研究認為，復發性腦梗死由于其較高的動脈硬化狹窄程度及較多的斑塊數，使其預后遠差于初發者。顱內外大血管高度狹窄甚至閉塞常可引發大面積腦梗死又稱“惡性腦梗死”，后者占腦梗死的10%，大面積腦梗死的發生率又可反證血管的狹窄程度。本研究中復發組與對照組在大面積腦梗死發生率、動脈粥樣硬化斑塊數、顱內外大血管狹窄數方面均未出現統計學差異，表明血管狹窄及斑塊數在腦梗死的復發原因中并未占主導作用。

綜上所述，復發性腦梗死是多種因素共同作用的結果，其發生率與高血壓顯著相關。復發性患者與初發性患者在高脂血癥、糖尿病、高纖維蛋白原血癥等危險因素及動脈粥樣硬化程狹窄程度、斑塊數量方面的差異未見統計學意義。據此推測有效的調脂、控制血糖、抗血小板等措施可有效延緩腦梗死的進展及復發，高血壓作為腦梗死明確的獨立危險因素，其通過誘發動脈粥樣硬化斑塊形成導致腦梗死發生并可加速腦梗死復發，因此嚴格進行血壓管理有望成為腦梗死復發預防的重中之重。本研究也有其局限性，主要為研究數據的樣本量較小且為單中心研究，今后尚需大量的較多的大樣本數據及多中心研究進行進一步佐證。

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作者簡介：范禎禎，主治醫師，研究方向：腦血管病與神經康復醫學

通信作者：許小明，E-mail：xxm202108@163.com