乙肝孕產(chǎn)婦如何預(yù)防母嬰傳播

金燕

病毒性乙型肝炎的主要癥狀包括伴隨食欲減退、惡心、腹痛乏力、肝臟病變等癥狀，部分病人會(huì)出現(xiàn)黃疸發(fā)熱和肝功能損害，最終甚至可能發(fā)展成為肝硬化，嚴(yán)重者可誘發(fā)肝癌。我國(guó)是乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）感染的高流行區(qū)，HBV 感染的育齡期女性是HBV 傳播的主要傳染源，其中大多數(shù)育齡期的乙肝女性為乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)，因此，乙型肝炎病毒攜帶孕婦的乙肝母嬰阻斷是需要關(guān)注的問(wèn)題。病毒性乙型肝炎的傳播途徑包括母嬰垂直傳播、血液傳播 （包括皮膚和黏膜微小創(chuàng)傷）、性接觸傳播，其中母嬰傳播是我國(guó)乙肝高發(fā)區(qū)形成的主要原因。最初感染乙肝的年齡與慢性乙肝有密切關(guān)系，胎兒、新生兒一旦感染乙肝病毒，約有90%成為慢性，兒童感染乙肝病毒，約有20%成為慢性，成人感染乙肝病毒，只有3～6%發(fā)展為慢性乙肝病毒攜帶狀態(tài)。將近一半的HBeAg攜帶者都是在圍術(shù)期感染了HBV所導(dǎo)致的，嬰兒攜帶HBeAg極易發(fā)展成為慢性乙肝以及肝硬化，做好圍產(chǎn)期乙肝母嬰傳播的預(yù)防措施是控制我國(guó)乙肝肝炎患者的重要措施。產(chǎn)婦在妊娠期間一定要做好產(chǎn)前檢查，積極配合治療、采取正確的預(yù)防措施，保證自身和胎兒的生命安全。預(yù)防妊娠合并病毒性感染患者的母嬰傳播，對(duì)于嬰兒的健康發(fā)展而言十分重要。

乙肝母嬰阻斷的意義在于以下幾點(diǎn)：不干預(yù)，乙肝母親分娩的嬰兒60%在1年內(nèi)被感染;HBeAg陽(yáng)性的母親所生嬰兒90%在出生2年內(nèi)被感染;新生兒聯(lián)合免疫阻斷產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后感染，成功率為90-95%，仍會(huì)有5-10%的嬰兒阻斷失敗，其原因主要為宮內(nèi)感染，而宮內(nèi)感染目前尚無(wú)補(bǔ)救措施;孕婦血液中HBV-DNA的載量與母嬰垂直傳播呈正相關(guān)，是宮內(nèi)感染的獨(dú)立高危因素，孕期抗病毒藥物干預(yù)可降低宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。

由此可看出HBV極易在母嬰關(guān)系中傳播，攜帶HBV的孕婦需要注意加強(qiáng)阻斷措施，預(yù)防母嬰傳播途徑主要分為妊娠期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后三個(gè)階段。

首先，乙肝女性孕前要進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括：全面肝病評(píng)價(jià)（避免非意愿妊娠），母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)），優(yōu)生咨詢及孕前準(zhǔn)備（提高出生質(zhì)量），生殖健康評(píng)價(jià)（功能狀態(tài)），意義在于發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肝炎，發(fā)現(xiàn)靜止性肝硬化，發(fā)現(xiàn)高病毒載量的乙肝患者，選擇合理的避孕方法，選擇合適的妊娠時(shí)機(jī)，學(xué)習(xí)必要的健康教育，進(jìn)行及必要的孕前用藥指導(dǎo)。全面肝病評(píng)價(jià)，要求育齡期及準(zhǔn)備妊娠女性均應(yīng)篩查HBsAg，對(duì)于 HBsAg 陽(yáng)性者需要檢測(cè) HBV DNA，對(duì)于有抗病毒治療適應(yīng)證的育齡期及準(zhǔn)備妊娠女性建議抗病毒治療后再妊娠。如果有以下情況建議需要暫緩妊娠，包括肝炎活動(dòng)期或活動(dòng)性肝炎病情穩(wěn)定小于半年的，正在口服妊娠分級(jí)C級(jí)抗病毒藥物的，停用抗病毒藥物小于3個(gè)月的，干擾素治療停藥小于6個(gè)月的。而出現(xiàn)肝硬化、肝衰竭、肝癌則不適宜妊娠。

然后在妊娠期預(yù)防建議進(jìn)行宮內(nèi)阻斷，根據(jù)2019年版《中國(guó)乙型肝炎病毒母嬰傳播防治指南》要求，為最大程度阻斷母嬰傳播，推薦HBV-DNA≥2×105 IU/mL時(shí)，妊娠期口服抗病毒藥物進(jìn)行阻斷;當(dāng)1×104 IU/mL≤HBV-DNA<2×105 IU/mL時(shí)，仍存在一定的母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)，特別對(duì)有HBV感染家族史、一胎感染史者，可與醫(yī)師充分溝通，權(quán)衡利弊后決定是否口服抗病毒藥物進(jìn)行干預(yù)。

在分娩期處理時(shí)，建議乙肝孕婦根據(jù)醫(yī)師的綜合因素評(píng)估，決定分娩方式。剖宮產(chǎn)并不能降低乙肝母嬰傳播的概率，目前不主張將HBV攜帶、恐懼疼痛和母嬰傳播等社會(huì)因素作為剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征。聽(tīng)從醫(yī)師建議科學(xué)助產(chǎn)，縮短產(chǎn)程，防止產(chǎn)道損傷，減少出血，盡量避免新生兒產(chǎn)傷、羊水吸入，減少母嬰傳播。所用物品嚴(yán)格消毒。需要說(shuō)明在分娩過(guò)程中，嬰兒不可避免會(huì)接觸母體的血液、羊水、甚至排泄物，這些母體體液會(huì)增加?jì)雰焊腥静《镜娘L(fēng)險(xiǎn)，即使醫(yī)護(hù)人員會(huì)立即清洗附著在體表的母親體液，仍存有感染風(fēng)險(xiǎn)。因此嬰兒需立即注射乙型肝炎疫球蛋白和乙型肝炎疫苗。

產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)，根據(jù)2019年版《中國(guó)乙型肝炎病毒母嬰傳播防治指南》推薦意見(jiàn)：慢性HBV感染孕婦所生嬰兒在接受聯(lián)合免疫治療后（新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙肝疫苗后），可以母乳喂養(yǎng);TDF在母乳中濃度極低，母乳喂養(yǎng)不是禁忌癥，所以產(chǎn)后繼續(xù)應(yīng)用TDF治療者，可以母乳喂養(yǎng)。但需注意：①母親HBeAg陽(yáng)性，且HBV DNA≥106 IU/ml ，應(yīng)告知母乳喂養(yǎng)可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如選擇母乳喂養(yǎng)，建議定期監(jiān)測(cè)新生兒抗-HBs水平;②母親正在服用對(duì)嬰兒安全性不能確定的治療藥物，不推薦母乳喂養(yǎng)，停藥后可以母乳喂養(yǎng);③以下情況建議暫停母乳喂養(yǎng)：母親乳頭皸裂，滲血;母親肝功能異常者;新生兒口腔潰瘍、黏膜損傷。產(chǎn)婦安全分娩后，要選擇正確科學(xué)的喂養(yǎng)方式，否則會(huì)影響嬰兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育，對(duì)于泌乳不良的孕婦，可對(duì)乳房進(jìn)行按摩和熱敷。產(chǎn)婦和嬰兒的生活用品要分開(kāi)放置和清洗。

需要注意的是，乙型肝炎對(duì)妊娠的影響很大，因?yàn)樵袐D本身代謝加強(qiáng)、激素大量分泌，胎兒代謝物和妊娠期的并發(fā)癥增加了肝臟的工作負(fù)荷，影響機(jī)體對(duì)于脂肪和膽汁的處理，增加孕婦肝臟受損幾率;且分娩過(guò)程體力的大量消耗、早期妊娠反應(yīng)也會(huì)加重肝臟損傷。妊娠本身并不會(huì)增加人體對(duì)肝炎病毒的易感性，也不會(huì)增大患者的病死率，但妊娠可以誘發(fā)或加重病毒性乙肝的活動(dòng)，增加產(chǎn)婦流產(chǎn)、死胎、新生兒窒息等不良妊娠后果發(fā)生率，合并病毒性肝炎的妊娠晚期孕婦并發(fā)重癥肝炎的幾率較高，合并爆發(fā)型肝炎孕婦的死亡率極高，嚴(yán)重影響母嬰的生命安全，因此除了采取母嬰阻斷措施，也要積極配合治療。

妊娠合并乙肝患者不用過(guò)分緊張，要以積極的心態(tài)配合治療，做好產(chǎn)前檢查，做好阻隔母嬰傳播措施就能夠最大程度地保證自身和胎兒的生命安全。孕期產(chǎn)婦的心理狀態(tài)也會(huì)影響治療效果和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，所以產(chǎn)婦因保持良好的心理狀態(tài)、保證良好的生活和衛(wèi)生習(xí)慣，同時(shí)保證充足蛋白質(zhì)、纖維素、鈣質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入以及適當(dāng)?shù)腻憻?。家屬要積極開(kāi)導(dǎo)產(chǎn)婦，多給予陪伴和安慰，以降低患者的心理負(fù)擔(dān);必要時(shí)可尋求專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的幫助，開(kāi)導(dǎo)產(chǎn)婦，為產(chǎn)婦普及病毒性肝炎的相關(guān)知識(shí)，給予科學(xué)的指導(dǎo)意見(jiàn)。妊娠合并病毒性肝炎患者在適合繼續(xù)妊娠情況下，積極配合治療，采取有效的母嬰傳播阻隔措施，不僅是對(duì)自身和胎兒的健康負(fù)責(zé)，保證嬰兒的健康成長(zhǎng)，也是在降低家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，意義重大。