定點醫院醫保管理中醫保患之間的矛盾及對策

周秀琳

摘要：我國現行醫療保險改革政策，基本形成覆蓋全省城市人口全民醫保體系。為了應對社會保險從業者和醫療保險工作迅速增長的趨勢，新的醫療保險政策將整合全國的經濟發展形勢，大幅度提高了社會保障工作者的薪酬待遇。基本醫療的管理體系在我國已經非常成熟，醫院門診是基本醫療實現的重要途徑，與醫院保險機構和患者處于同一操作系統的同一中間環節。三者相互依存、相互包容。對立面的統一是相關的。醫院門診醫療保險管理應采取有效的預防措施，要協調好相互之間的關系，一定要照顧到三方應有的利益，才能完全實現醫保政策的有效落實。

關鍵詞：定點醫院;醫保管理;醫保醫患;矛盾解決

醫院門診服務的積極優勢已被削弱。醫院門診服務必須接受患者選擇，標準住院扣除、統一賬戶整合、共同出資政策。在門診服務質量好、臨床合理用藥率高、患者就診的醫院有效成本高、技術先進等醫院，醫療服務的市場已經完全向免費服務開放中。在此過程中，醫院門診部之間產生了市場競爭。另一方面，醫療保險監管機構要求醫院門診服務不僅要提高治愈率，而且要支付過低的費用。醫院門診部是診斷和治療技術力量、服務水平的較量，管理能力、診斷和治療的自然環境、價格的可信度和其他市場競爭都應該注意，健康保險的總體目標是為資金相對有限的社會保障工作者提供高質量的保健服務。醫療保險的政策準則只能根據醫院門診服務的實施情況支付給社會保障工作者，醫院門診如何協調三方關系，實現共贏，要完全實現醫院的良性發展，建立好醫療和患者之間的關系是關鍵。

1.醫保患產生的矛盾

1.1醫院與醫保產生的矛盾

健康保險和醫院門診服務追求同樣的整體完善目標。然而，醫療保險和醫院門診服務的總體目標是有明顯不同的，因為在整個運作過程中存在著以利益為導向的因素。健康保險基金是按一定的數額發放的，醫療保險基金相對有限。要保證醫保資金更好的發放，保險機構就要確保有比較充足的資金，同時也要進行合理的操作，并以醫療基金的收支為具體的總目標。公共衛生服務是一種將民眾被動進行醫療和主動去進行醫療的行為。醫院門診服務作為一種服務組織，不僅需要生存，而且需要發展的趨勢。除了追求一定的經濟效益外，他們還需要發展醫療技術。要在醫療中臨床合理用藥，提升服務質量并把其他工作均力求完善。醫療保險機構越來越多，并操縱各類醫院門診服務的管理范圍和診療方案的價值，還采取扣除違法費用、取消認證等措施。意見分歧有可能導致醫療保險條例和制度運作的障礙，從而導致保健服務財政制約和非理性因素的差異。導致一些門診醫院醫療服務項目過多，檢查、治療、多藥并存，也導致醫療費用的不科學增長。

社會保險支付的醫療總數與健康保險量化指數之間的差異。醫療保險機構應當將支付給醫院門診部的醫療費用，即控制總成本和操作人員數量改為醫療費。操縱指數是根據當年基金的收支和前兩年的情況，在健康保險的整體分配中占一定比例而制定的。多余部分應按年終考核標準劃分。我國的現行的政策對民眾選擇定點醫院完全開放，每個人都可以根據自己的喜好選擇定點醫院。醫院門診人數相對穩定，但也逐漸成為不穩定人群。因此，總和是一個規律性和不確定的綜合，現行報銷政策的一些變化也可能影響病人對門診治療的選擇。醫院門診不能主觀控制就診次數和社會保障費用，存在超出預算的巨大風險。為了更好地降低風險，醫院門診部獲得了更大的市場份額。醫院門診部的發展趨勢是，醫療行為不僅要符合政策要求，控制好醫保指數，還要保證患者對診斷和治療的需求，同時要讓定點醫院在醫療發展中有競爭能力，經濟效益也由此增加。

1.2醫院與患者產生的矛盾

社會保險繳款人對醫療保險政策缺乏全面了解和醫院宣傳延遲所引起的意見分歧。如果病人不了解健康保險政策，他們會明確地向醫生提供不科學的要求。如果宣傳不及時，病人不理解不滿意。對于自籌資金的新項目和可報銷費用的比例，醫務人員沒有立即通知病人，導致病人無法支付，造成醫生和病人之間的矛盾。

1.3醫院內部產生的矛盾

醫療保險工作是一個執行我國醫療政策并服務于人民的綜合性工作。定點醫院門診必須做好醫療管理工作，必須了解現行醫療保險政策。在具體工作中，有一些醫務人員沒有很好的掌握住國家的醫療保險政策，導致患者的不滿，以及質量評估的處罰和醫療保險單位的扣減。

2.醫院醫保管理的具體策略

2.1醫院管理者要確保醫保政策落實到位

定點醫院門診部為繳納醫療保險的社會保險人員提供保健服務。要讓所有的醫保管理人員把工作做到實處。醫療保險需要強有力的體制保障，建立垂直系統管理和橫向和諧系統管理，實現診斷和治療、會計、價格水平、藥品、信息內容、病歷等相關功能，全面參與互助合作醫療保險。

2.2完善醫保管理制度

制定醫療保險工作標準。如：醫保工作標準、審批工作的詳細標準和崗位職責等。建立醫療保險質量評價的規章制度。根據日常審計情況，醫療保險機構的審批和扣除、月底數據統計分析、質量檢查等，將相關部門的評分與績效考核掛鉤。建立及時的醫療保險審批反饋機制，并向相關部門反饋醫保審批扣減情況。

2.3醫院各科室之間相互協作

醫療保險辦公室應當積極配合其他業務流程部門，加強對科室的基本素質、診療工作和臨床合理用藥情況的監督，要更好的把醫療保險管理做到系統化。避免臨床醫生超范圍用藥和濫用藥物。

2.4加強宣傳保障對患者的服務

定點醫院門診是為繳納社會保險費的病人提供的一種保健服務，為社會保險人員提供周到的服務是定點醫院門診服務的職責。高質量的醫療服務是醫院門診工作的立足點和發展點。良好的門診品牌形象和優質的醫療服務是做好住院患者醫療保險工作的關鍵，也是醫院門診管理的體現。

2.5做好醫院與患者的溝通

醫院門診部與醫療保險機構應建立良好的合作關系，積極做好與醫療機構的溝通與協調。醫院門診管理制度的建立必須納入醫療保險制度。積極向醫療保險機構反映醫務人員和患者的意見和建議，反饋醫院門診醫療政策實施的不足和實施中存在的問題。醫療保險政策使保險機構能夠在健康保險管理中控制醫院門診服務的各項指標，掌握醫院門診病人服務特點以及影響醫院醫療服務價格的各種因素。

3.結束語

總之，隨著基本醫療保險制度的不斷完善和發展，醫院門診醫療管理關系到醫患關系的和諧。只有擴大醫療保險管理范圍，提高臨床合理用藥水平，有效地控制醫療費用，降低醫院門診費，才能解決三者之間的關系。讓醫療保險機構放心，社保繳費讓病人滿意，真正實現醫患保三方共贏。

參考文獻：

[1]丁芳. 醫院醫療保險管理中存在的問題及對策淺談[J]. 赤子， 2019， 000（012）：294.

[2]薛滿麗. 淺談醫院醫療保險管理中存在的問題及措施[J]. 時代金融， 2018， 000（004）：262，266.

[3]連鳳琴. "淺談新醫改下公立醫院財務管理存在的問題及措施." 經濟 9（2016）：00127-00127.

[4]仇潤麗. 定點醫院醫療保險管理存在的問題及改進對策[J]. 國際公關， 2019， No.95（11）：198+200.

[5]王莉. 醫保定點醫療機構醫保管理過程中面臨的問題與對策[J]. 新商務周刊， 2020， 000（006）：194.