消化道出血的內鏡治療

盛立富

消化道出血是臨床常見的癥候群，多種疾病均能導致消化道出血。消化道是指從食管到肛門的管道，包括食管、胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結腸及直腸。上消化道出血是指十二指腸懸韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、胰管、膽管、胃空腸吻合術后吻合口附近疾病引起的出血。下消化道出血是指十二指腸懸韌帶以下的小腸、結直腸部位的出血。隨著我國內鏡技術的發展，出現了中消化道，改變了傳統的對消化道的認識。新定義為：以十二指腸乳頭、回盲瓣為標志將消化道分為上消化道、中消化道以及下消化道。

消化道出血的病因

消化道出血可由本身的血管病變、炎癥、腫瘤以及機械性損傷等因素引起，也可以由臨近器官、組織的病變，全身性疾病累及消化道所致。中、下消化道出血原因：肛管疾病如痔瘡、肛門裂、肛瘺，直腸疾病如潰瘍性直腸炎、腫瘤、類癌等，結腸疾病如潰瘍性結腸炎、腫瘤、缺血等，小腸疾病如腸結核、腸套疊、急性出血性壞死性腸炎、血管瘤、血管畸形等。

消化道出血的臨床癥狀：

1、失血性周圍循環衰竭。當出血量大、出血急、出血不止等可導致急性周圍循環衰竭。臨床上患者可出現頭暈、眼花、口渴、心悸、冷汗、暈厥、皮膚灰白，并且長久不能恢復;靜脈缺乏充盈、脈搏細弱、四肢發冷、心率加快、血壓下降嚴重患者出現休克。嚴重的患者可能進一步表現出精神狀態不佳、煩躁不安、意識降低等癥狀。

2、貧血。消化道出血僅可能在常規檢查時發現有不明原因的缺鐵性貧血。

3、氮質血癥?？煞譃槟I性、腸源性、腎前性氮質血癥三種。腸源性氮質血癥是在上消化道大量出血后出現的類型。腎前性氮質血癥是由于失血性周圍循環衰竭導致腎血流暫時減少、腎小球功能障礙、腎排泄功能降低等出現的類型。

4、發熱。大量出血患者會在24小時內持續低熱，可維持數日甚至一周。

消化道出血的內鏡治療：

對于消化道內大出血的患者，首先在手術前對患者的情況進行全面的評估，采用積極處理的措施，對患者進行補液治療、輸血和抗休克治療，直到患者的情況穩定之后再進行內鏡治療。

一、非靜脈曲張性消化道出血

（1）內鏡下局部藥物注射。在內鏡視野下經內鏡注射針將藥物注射到出血病灶處，從而達到止血的效果。常用于消化道出血的止血藥物有：無水乙醇、高滲鹽水等。注射方式：將注射針經內鏡活檢口插入，在距離出血部位1～2nm處選擇3～4個注射點進行注射，止血觀察幾分鐘后退鏡。藥物注射時只需要注射針和注射藥物，在發現出血部位后進行注射，就能達到止血的效果。

（2）內鏡下局部藥物噴灑。一般的，藥物噴灑止血常用于彌漫性滲血比如消化性潰瘍、急性胃粘膜病變等等。常使用的噴灑藥物有孟氏液、生物蛋白膠、凝血酶、精氨酸鈉溶液等等。內鏡下經過活檢孔道插入導管，調整導管的位置使其對準病灶，內鏡直視下進行局部藥物噴灑。

（3）金屬夾和橡皮圈止血。當對較大的血管進行止血處理時需要使用特制的金屬夾，應當在內鏡條件下將特制的金屬夾送入，夾住血管。此種方法多用于賁門黏膜撕裂綜合癥、消化道潰瘍中央血管出血 、血管性病變等露出血管的出血。

（4）、熱凝固止血法，指應用一定的體外能源產生的熱量，使組織血管發生凝固、血栓形成等起到止血目的，如高頻電、激光、微波、射頻、氬離子凝固術（APC）等。

二、靜脈曲張性消化道出血的內鏡治療

（1）靜脈曲張性出血的套扎治療。治療前需要給予患者補液、降低門脈壓、給予輸血維持血容量等治療。在套扎治療前需要對患者進行內鏡檢查，觀察食道靜脈曲張的程度、范圍、紅色證等情況，然后退鏡，安裝好套扎器，再次入鏡，將帶套扎器的內鏡送達胃食道交界處，自食道齒狀線下方開始，自下而上螺旋套扎。一般每條曲張靜脈套2～3環，每環相距 2～3cm，至所有曲張靜脈套扎后無活動性出血為止，然后退鏡;如果在套扎時存在活動性出血需要使用冰鹽水進行沖洗，如果能看到出血點，可在出血點上下方各套扎一個環，帶出血緩解后再進行上螺旋套扎。如果反復沖洗仍看不見出血點，可進行常規方式的盲套，之后觀察有無活動性出血。

（2）內鏡下曲張靜脈硬化治療。當內鏡檢測到消化道靜脈曲張出血之后，經過內鏡活檢口注射針裝入注射硬化劑，進行局部注射使血管硬化，從而達到止血的效果，此種方法稱之為內鏡下硬化劑注射治療。急診硬化治療應該根據患者的情況和病情決定，比如患者出現大出血并且焦躁不安處于一種休克狀態可進行雙囊三脈管 壓迫，配合使用降低門脈藥物如生長激素等，等到疾病情況基本穩定之后再進行硬化治療。如果出血量大，應該補充血容量待血壓穩定之后再進行硬化治療。

（3）內鏡下曲張靜脈栓塞治療。組織膠系快速固化的水溶性制劑，靜脈注射后與血液接觸能在瞬間產生聚合反應而固化，迅速栓塞破裂出血的曲張靜脈。組織膠主要用于胃靜脈曲張的治療，也可以用于食管或其他部位靜脈曲張破裂出血的補救治療。常規內鏡檢查尋找到合適的注射部位（胃底靜脈曲張選擇最隆起部位為注射點，食管靜脈曲張選擇出血點的近賁門側注射，但注射劑量要?。?，臨床上常采用碘油-組織膠-碘油“三明治夾心法”靜脈內注射術。