社區(qū)慢性病管理家庭醫(yī)生定向服務(wù)模式研究

駱金旺 趙君輝 通訊作者 薛參軍 付望

【摘要】目的：探究社區(qū)慢性病管理由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生的定向服務(wù)模式。方法：隨機選取某大型社區(qū)2019年“1+1+1”模式下的家庭醫(yī)生簽約的1000名慢性病患者作為本次實驗的樣本，采用雙盲分組的方法分為兩組，對照組采用常規(guī)的慢性病管理辦法，實驗組采用家庭醫(yī)生定向服務(wù)模式進行管理，記錄兩組患者采用不同的管理模式一段時間后患者的所發(fā)生的變化，并分析其原因。結(jié)果：通過一段時間的定向服務(wù)后，實驗組患者基本都能夠滿足短期指標以及中長期指標的規(guī)劃，實驗組患者的疾病控制率很好，而且患者對于此次的定向服務(wù) 做出了很高的評價，滿意度很好。結(jié)論：對社區(qū)慢性病采用家庭醫(yī)生的定向服務(wù)模式效果顯著，可以提高依從性，快速且高效的改變患者的疾病狀況，使得疾病的治療效果更加顯著，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】慢性病;家庭醫(yī)生;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;定向服務(wù)

根據(jù)近幾年的調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)慢性病管理存在很多的問題，為了能夠提高患者的治療效果，增加慢性病的管理率和控制率，必須采用更為規(guī)范化的管理，而通過大量的實驗證明“1+1+1”的定向服務(wù)模式可以解決慢性病管理中存在的問題，原因在于該模式主要的人員構(gòu)成是社區(qū)-家醫(yī)-村委，上級醫(yī)院作為本次實驗治療的輔助治療模塊，這樣既可以最大限度拉近醫(yī)生與患者之間的關(guān)系，又能為患者牟取更多的醫(yī)療資源。

1資料與方法

1.1資料

選取的是2019年某大型社區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)計的家庭醫(yī)生簽約慢性病患者1000人作為本次實驗的樣本，采用雙盲分組的方法將其分為兩組，每組各500人，分別采用不同的方法進行管理。本次實驗入選的標準是：（1）年齡超過60歲;（2）身體健康，可以自行參加填寫問卷。實驗組患者的平均年齡在63.53±6.34歲，對照組患者平均年齡在64.12±5.98歲，兩組患者男女比例都是接近2：3。兩組患者的慢性病種類均包含高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、以及慢性呼吸系統(tǒng)疾病，實驗組患者各疾病所占的比例大概是6：5：3：3：3，對照組患者各疾病所占的比例大約為5：4：6：3：2，每位患者有且只有一種疾病困擾。兩組患者在其他基本資料如飲食、生活習慣、職業(yè)等上也沒有太大的的差異，可以進行組間比較。

1.2方法

對照組：本組采用的常規(guī)的慢性病管理辦法。患者根據(jù)所患疾病去相應(yīng)的科室進行就診，醫(yī)生為患者開具處方，并為患者講解疾病知識，囑咐患者按時服藥，并提醒患者定期復(fù)診。

實驗組：本組患者采用“1+1+1”的定向服務(wù)模式。具體的實施辦法是：（1）成立管理小組。本次實驗主要的項目小組成員是：社區(qū)護士3名、各村村委會工作人員各1名、全科醫(yī)生1名、志愿者4人，全科醫(yī)生、社區(qū)護士以及村委是本次管理小組的主要負責人;（2）簽約并進行問卷調(diào)查。問卷調(diào)查開始之前由各村村委作為號召人，首先于本村的患者進行溝通，做好本次治療工作的宣傳工作，然后在指定的時間內(nèi)召集本村患者集中在社區(qū)廣場，向本村患者介紹全科醫(yī)生以及社區(qū)護士，完成全科醫(yī)生于患者之間的簽約，簽約完成后，由社區(qū)護士宣讀雙方的職責，并組織指導與會人員填寫由本團隊自主制定的《老年人個體健康問卷調(diào)查表》，主要的調(diào)查內(nèi)容包括一般社會人口學特征、健康生活行為、社會資本、衰弱狀況、疾病的認知度等，如果有患者無法及時到現(xiàn)場參與活動，則在后期由各村負責人帶領(lǐng)全科醫(yī)生尋找合適的機會上門登記;（3）實施管理計劃。所有患者管理計劃中都包含以下幾個共同的基本點：①糖篩。確認患者是否出現(xiàn)空腹血糖損傷以及糖耐量異常，主要目的是為了檢測患者是否有糖尿病的風險，共需要進行五次，每半年時間檢查一次;②健康教育，每周都應(yīng)該由護士對患者進行一次健康教育，并且盡可能地請專家為患者開展一次座談會議，同時制作關(guān)于慢性病的宣傳冊，每位患者都發(fā)放一份;③用藥指導。指導患者正確的使用藥物，比如服用時間，禁忌癥，副作用等;④飲食指導。為患者講解科學膳食的重要性，以及營養(yǎng)過剩的危害性;⑤生活習慣監(jiān)督，戒煙戒酒，每日進行一定量的運動;⑥心理指導。慢性病顧名思義是一種無論是發(fā)病還是治療進程都比較緩慢的疾病，長期的治療過程會為患者的心理蒙上一層陰翳，因此有必要對患者的進行心理疏導，排除患者的消極心理，可以為患者開辟專門的心理咨詢服務(wù)，并經(jīng)常為患者組織一些交流會;⑦定期隨訪，由各村負責人帶領(lǐng)進行入戶隨訪，需要記錄下患者的血壓、血糖以及心肺健康狀態(tài)。本實驗組的另一個特別之處在于：根據(jù)患者的能級劃分，將患者交由不同的衛(wèi)生部門按照全科醫(yī)生的管理計劃實施診治，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責輕度患者的治療與護理，區(qū)級綜合醫(yī)院對中度患者進行治療與護理，重度患者則交由市三級醫(yī)院診療，每個地方各派一名社區(qū)護士駐扎，主要負責進行患者治療信息的記錄。

1.3指標

本次實驗共計進行兩年時間，實驗中結(jié)束之后將兩組患者的信息進行匯總，比較兩組患者采用不同的管理辦法之后所發(fā)生的變化，并分析發(fā)生該變化的原因。主要需要進行觀察記錄的指標有短期指標、中長期指標、管理前后病情控制情況以及患者的滿意度調(diào)查，實驗組如無特別說明，則數(shù)據(jù)均為簽約治療后收集到的數(shù)據(jù)，對照組數(shù)據(jù)指的是患者與實驗組患者同期所得數(shù)據(jù)。

1.3.1短期指標：主要使用的是問卷調(diào)查的形式，并統(tǒng)計得分在90分以上的人數(shù)，要求是健康知識知曉率90%以上;對已知的慢性病進行入戶調(diào)查，盡可能地保證每位患者都建檔，要求健康檔案建檔率100%;對于已經(jīng)建檔的患者，要求健康檔案完整率95%以上;已經(jīng)建檔，并且可以進行實際分析和應(yīng)用的檔案數(shù)即慢性病數(shù)據(jù)庫完整率要求是95%以上;兩年內(nèi)規(guī)律服藥，并定期檢測的慢性病患者占據(jù)實際慢病管理人數(shù)的比例即慢病管理率應(yīng)該在90%以上;對于患者的不良行為進行單一干預(yù)，最終所得即為慢病不良行為干預(yù)率要求在80%以上。

1.3.2中長期指標：慢病有效控制率要求是在30%-40%，例如高血壓患者的干預(yù)期間患者的有超過一大半的時間患者的血壓控制在160/95mmHg以下;慢病10-15年期間糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病的發(fā)病率要求是在30%以下;慢病死亡率要求是在10-15年期間因為高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病死亡的患者的人數(shù)在30%以下;慢病經(jīng)費下降率指的是排除物價醫(yī)療成本等不可控因素后，患者用于治病的費用依舊下降。

1.3.3病情控制率主要統(tǒng)計簽約管理前后患者依舊處于處于疾病困擾中的人數(shù)。

1.3.4滿意度則是排除不滿意人數(shù)后剩余的人數(shù)所占比。

2結(jié)果

2.1短期指標記錄結(jié)果

2.2中長期指標監(jiān)測結(jié)果

2.3兩組患者管理前后病情控制情況

2.4兩組患者對于本次治療的滿意度

3結(jié)論

根據(jù)上述的結(jié)果，我們可以看到家庭醫(yī)生的定向服務(wù)模式具有以下的意義：該模式可以構(gòu)建全科醫(yī)生健康服務(wù)與社區(qū)護士、村委以及居民之間的互補性;提高慢性病的管理率;在有效控制率的統(tǒng)計方法上于國際接軌;有利于慢性病的中長期管理目標;降低醫(yī)療費用的支出;同時該模式還嘗試建立與更高級別衛(wèi)生服務(wù)部門之間的聯(lián)系，有望在今后的慢病管理中將更高級別衛(wèi)生服務(wù)部門也作為主要的負責人，形成大型醫(yī)院-社區(qū)-家醫(yī)-村委的“1+1+1+1”模式。

綜上所述，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理中采用“1+1+1”的定向服務(wù)模式具有很好的效果，可以從多層面來解決慢性病管理中存在的問題，值得臨床推廣。

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作者簡介：駱金旺、男、1973.9、漢族、籍貫江蘇、畢業(yè)院校上海交通大學醫(yī)學院、臨床醫(yī)學、本科、科室全科、職務(wù)醫(yī)師、職稱全科副主任醫(yī)師，研究方向：心血管病、全科醫(yī)學、慢病管理