長期護理保障制度改革的成效、困境及路徑

李秭蒽

（湖南工業(yè)大學法學院,湖南 長沙 410000）

我國老年人的健康狀況不容樂觀，超過1.8億老年人患有慢性病，現(xiàn)階段老年人群照護服務需求總量持續(xù)增加，根據(jù)中國老齡協(xié)會預測，到2035年我國需撫養(yǎng)的老年人比例可能達到50%，2050年甚至會超過67.9%。當前我國面臨著家庭照護服務人員短缺，老年人群的照護需求難以得到滿足，并且長期護理所需經(jīng)費較高，個人很多情況下負擔不起所需費用的困境。為保障老年人群享有長期護理的權利，基于平等原則與補充性原則，在我國發(fā)展長期護理保險制度將成為下階段照護服務的強力支持，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平以及老年人群最實際的需要，對老年人給予基本生活、醫(yī)療、居住或者其他救助，依靠長期護理保險提供有效的護理保障或者經(jīng)濟補償，將使得失能、半失能老年人家庭得以維系生活[1]。

1 長期護理保險制度改革探索歷程及成效

1.1 制度的發(fā)端

我國建立長期護理保險制度的共識，最早形成于“十二五”時期，在此期間《中華人民共和國老年人權益保障法》進行了修訂，從法律層面為長期護理保險制度建立的正當性與必要性提供了依據(jù)。到了“十三五”時期，相關政策明確指出我國需構建長期護理保險制度，如“十三五”規(guī)劃綱要中提出現(xiàn)階段我國可以探索建立長護險制度，并可以開展相應的試點工作；《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中指出我國可發(fā)展多層次的長期護理保障；《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃》中指出長護險、重度殘疾護理補貼以及失能困難老人護理補貼等應做到相互銜接，提高資源利用率；《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》中提到保障老年人長期護理的基本需求，探索更多形式的保險籌資，鼓勵老年人群投保商業(yè)型長護險產(chǎn)品[2]。

1.2 試點的探索

2016年我國在35個大中小城市開啟長期護理保險試點工作。一是制度體系方面。較為完善的制度體系是長期護理保險運行的前提，長期護理保險制度涉及服務供給、鑒定評估、經(jīng)辦管理等各專業(yè)領域，各領域間實際上千差萬別，對此需分別制定相應的專項管理制度，規(guī)范各專業(yè)領域的管理，才能使長期護理保險制度得以在各試點運行，是長護險制度運行的前提。第一批35個試點城市建立的制度體系基本上包括實施方案、實施細則、經(jīng)辦管理辦法、失能評估管理辦法、定點護理機構管理辦法、服務項目規(guī)范與標準、結算管理辦法等方面，較為完善的囊括了長期護理保險管理應有的各個方面[3]。二是運營內容。較為翔實的運營內容是長期護理保險運行的基礎，長期護理保險的運營內容主要涉及日常鑒定評估、服務管理以及費用結算等方面，35個試點城市絕大多數(shù)采取的是由商業(yè)保險公司進行經(jīng)辦管理，負責日常運營，參保人提交申請后由商業(yè)保險公司進行受理、審核、評估，對符合要求的人群提供長期護理服務，并結算相應的費用。而主管機關負責制度建立與監(jiān)督管理，真正實現(xiàn)了“政企結合，官辦分離”的合作模式[4]。

1.3 試點改革推進及成效

2020年，國家在原有35個試點城市的基礎上，擴大長護險試點城市范圍，在湘潭市啟動長期護理保險試點工作。根據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)，湘潭市常住人口中，60歲以上人口為59.79萬人，占比21.93%，65歲以上人口為46.04萬人，占比16.89%，說明湘潭老齡化較為嚴重。《國家醫(yī)保局 財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》發(fā)布后，湘潭市迅速響應，于2020年12月10日發(fā)布了《湘潭市長期護理保險制度試點實施方案》（以下簡稱《實施方案》）。湘潭試點在第一批試點的基礎上，旨在滿足重度失能人群的基本護理需求，建立與湘潭老齡化進程以及經(jīng)濟發(fā)展相互協(xié)調的長護險制度。主要表現(xiàn)在以下幾點。

1.3.1 更為完善的制度體系加速長護險試點落地

湘潭于2020年發(fā)布《實施方案》后，2021年年初又發(fā)布了《湘潭市長期護理保險制度試點實施細則（試行）》，并在試點過程中不斷制定和完善相關配套的各專項管理辦法（如表1），現(xiàn)階段已制定包括失能評定管理辦法、定點護理服務機構管理辦法、護理服務管理辦法。更為完善的管理制度加速了湘潭長護險試點的落地，雖然結算管理、經(jīng)辦管理制度還未落地，但是湘潭試點長護險制度的內在體現(xiàn)較為完善。

表1 湘潭市試點長期護理保險制度體系

1.3.2 多元化籌資制度助推長護險持續(xù)運行

雖然我國長期護理保險制度還在初期探索階段，但是《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)中明確指出要建立互助共濟、責任共擔的籌資機制，因此包括湘潭在內的試點城市采用的籌資角度類似于國際上普遍采用的長期護理的社會保障形式，即地方政府制定政策，由個人、企業(yè)、政府共同籌資來分擔長期護理費用。而籌資渠道，前期啟動階段湘潭采取單一籌資模式從醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉一次性啟動資金，后續(xù)則采用的是多元籌資模式。該種模式下，建立了以用人單位和個人繳費為主，政府補貼和社會互助相結合的多元化籌資模式，為失能人群提供長期護理保障[5]。籌資來源方面，湘潭市長期護理保險按年度進行籌資，由單位和個人按照比例進行分擔，啟動階段從城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金一次性劃撥500萬元作為啟動資金，不增加單位負擔，上述資金使用完畢后，將開始從單位繳納的職工醫(yī)療保障保險中劃扣相應比例費用，個人部分也由職工基本醫(yī)療保險個人賬戶代扣代繳。籌資標準方面，湘潭市長期護理保險依據(jù)不同職工類型實行不同繳費比例。在職職工：用人單位繳費部分以基本醫(yī)療保險年繳費基數(shù)為標準，按0.12%的費率繳納；個人部分以個人基本醫(yī)療保險年繳費基數(shù)為標準，按0.12%的費率由其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶代扣代繳，無個人賬戶的，由其用人單位代扣代繳。退休人員：有個人賬戶的，以本人上年度養(yǎng)老退休金收入總額為基數(shù)，按0.24%的費率從個人賬戶中代扣代繳；無個人賬戶的，以上年度湖南省企業(yè)職工平均養(yǎng)老金為基數(shù)，按0.24%的費率由個人自行繳納。靈活就業(yè)人員：以上年度湖南省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為基數(shù)，按0.24%的費率由個人自行繳納。對比其他試點城市，青島、廣州、長春三個試點主要依靠醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉的單一籌資模式，其他各試點城市基本采用多元籌資模式，并且籌資標準也根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟狀況有所不同（如表2）。通過與其他試點城市的籌資標準對比，湘潭試點在上述試點城市中的繳費基數(shù)較低，這樣將導致其長期護理保障程度有限。

表2 部分試點城市長期護理保險籌資標準比較

1.3.3 因地制宜的參保制度進一步優(yōu)化保障結構

一是參保范圍方面。從已開展試點工作地區(qū)可知，長期護理保險的參保范圍一般分為四類：城鄉(xiāng)全覆蓋、城鎮(zhèn)全覆蓋、職工全覆蓋但居民部分覆蓋、職工全覆蓋[6]。湘潭采用的是第四種模式——職工全覆蓋，即為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員，包括在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員，在湘潭市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的同時，參加長期護理保險，后續(xù)可綜合經(jīng)濟發(fā)展水平、資金籌集能力等放寬至城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員。二是保障范圍。保障范圍其實是長期護理保險待遇支付的條件，合理的保障范圍直接影響該政策能否得以持續(xù)，并產(chǎn)生效果。可享受湘潭長期護理保險待遇的為重度失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上的人員，截至2021年4月湘潭市共有151名參保人員納入長護險待遇保障范圍。三是給付形式方面。目前，湘潭長期護理保險基金主要用于支付符合規(guī)定的機構和人員提供基本護理服務所發(fā)生的費用，包括基本生活照料費及醫(yī)療護理服務費。根據(jù)護理服務形式區(qū)分支付標準，其中醫(yī)療機構護理，二級及以上醫(yī)療機構其限額為100元/（人·天），一級及以下醫(yī)療機構其限額為80元/（人·天），由長護險基金支付70%，個人支付30%；養(yǎng)老機構護理，其限額為50元/（人·天），由長護險基金支付70%，個人支付30%；機構上門護理，其限額為40元/（人·天），由長護險基金支付80%，個人支付20%。待遇保障對象因特殊情況需要在異地長期居住的，按規(guī)定給予20元/（人·天）的小額補助。

1.3.4 專業(yè)化評估制度彌補失能標準缺失的不足

由于我國尚未建立統(tǒng)一的失能評估鑒定標準，無法制定國家標準，但湘潭根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況制定了《湘潭市長期護理保險失能評定管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》），成立了由醫(yī)保局、民政局、財政局、衛(wèi)健委聯(lián)合組成的失能評定委員會，以便于對失能進行評定管理。《辦法》中指出按照《日常生活活動能力評定量表》對申請人能力進行評分，分數(shù)低于40分即為重度失能。截至2021年2月，湘潭市長期護理險申報共設6個網(wǎng)點線下申請，申請人也可通過線上進行申請。同時，湘潭市已從臨床一線的醫(yī)學、護理學、養(yǎng)老護理服務專家和相關工作人員中，甄選出160余名專業(yè)能力突出的評估專家和評估員，建立了湘潭市失能評定評估專家?guī)旌驮u估員庫。其他部分試點地區(qū)涉及多部門管理，失能標準根據(jù)相關標準劃分為不同等級，評定機構多為醫(yī)療、司法鑒定機構等（如表3）。對比其他試點城市，湘潭試點評估標準較為簡單，未進一步細化，可能導致護理保險保障門檻較高。

表3 部分試點地區(qū)失能鑒定標準制度與需求評估認定機構

1.3.5 完善的服務制度擴大長期護理保險服務范圍

湘潭長期護理保險服務制度較為完善，具體分為服務機構管理制度和護理服務管理制度。一是服務機構管理制度。湘潭護理服務機構分為三類，分別為醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構、上門護理機構。申請成為長護險定點護理服務機構應具備的條件為依法成立，正式運營3個月以上，全國連鎖機構可放寬至1個月以上，服務對象不少于10人。二是護理服務管理制度。針對為待遇保障對象提供的護理服務，全市建立統(tǒng)一的長護險護理服務項目和服務標準。護理服務項目范圍包括三大類共計48項，分別為基本生活照料25項、醫(yī)療護理15項、康復訓練8項，由具備相關專業(yè)資質的護理人員按規(guī)定的服務內容及服務標準開展護理服務。截至4月，湘潭已確定14家定點機構將為全市重度失能參保人員提供專業(yè)護理服務，包括醫(yī)療機構4家、養(yǎng)老機構8家、上門護理服務機構2家。

1.3.6 “互聯(lián)網(wǎng)+”信息化管理便民利民

長期護理保險湘潭試點可在網(wǎng)上申報受理、聯(lián)網(wǎng)結算和服務監(jiān)控等，實現(xiàn)經(jīng)辦機構、服務機構與其他政府職能部門的信息互通，滿足現(xiàn)代信息化發(fā)展的要求，也更加便民利民。

2 湘潭長期護理保險制度的主要不足

2.1 長護險法律法規(guī)保障不足——缺失專門法律法規(guī)

首先，我國對長期護理保險制度無專門的法律法規(guī)。現(xiàn)階段，除開展試點工作的指導意見外，我國未就長期護理保險制度制定專門的法律，這一缺陷使得該制度無法可依[7]。其次，我國對長期護理保險制度的各項內容無專項法律法規(guī)。長期護理保險制度內的經(jīng)辦管理、失能評估管理、定點護理機構管理等內容均尚無立法層面的規(guī)定，造成了一些亂象的出現(xiàn)，并且各試點城市在制定實施細則和專項管理制度時無法可依，易發(fā)生失能人員權益受到侵害卻無法得到有效救濟，也不利于長期護理保險制度的推行[8]。

2.2 長護險制度內在體系不足——缺失部分專項管理制度

長期護理保險制度體系一般包含實施方案、實施細則、經(jīng)辦管理、失能評估管理、定點護理機構管理、服務項目規(guī)范和標準、結算管理等方面，各試點城市需要通過對長期護理保險各專項領域在實施方案和實施細則的基礎上進一步明確和規(guī)范，才能減少實施過程中可能產(chǎn)生的障礙。湘潭試點目前已制定了多項專項管理制度，制度體系較為健全，但專項管理制度仍有缺失，如經(jīng)辦管理、結算管理制度暫未完成制定[9]，易引起某些管理問題，例如保險公司為商業(yè)性質的營利性企業(yè)，經(jīng)辦服務質量等需要專門的經(jīng)辦管理辦法進行約束，以避免出現(xiàn)經(jīng)辦亂象等情況。一是經(jīng)辦管理制度。長期護理保險的經(jīng)辦模式一般情況下分為政府機構完全負責各項經(jīng)辦業(yè)務、政府機構與商業(yè)保險公司共同經(jīng)辦兩種模式。政府機構與商業(yè)保險公司共同經(jīng)辦屬于“管辦分離”的模式，充分發(fā)揮商業(yè)保險公司專業(yè)能力，對長期護理保險政策宣傳、失能評定申請的受理、組織評估、定點護理服務機構的管理等進行經(jīng)辦，而政府機構制定相應的標準進行監(jiān)督，強化商業(yè)保險公司的服務、效率、管理等方面，提高長期護理保險服務質量[10]。湘潭試點目前具體經(jīng)辦業(yè)務采用由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構和公開招標的商業(yè)保險公司負責的模式。二是結算制度。長期護理保險產(chǎn)生的保險費一般情況下分為兩種結算方式：一種是經(jīng)辦機構與護理服務機構定期結算費用，另一種則是經(jīng)辦機構對享受護理保險待遇人進行直接補貼。湘潭目前采取的是由經(jīng)辦的商業(yè)保險公司直接與護理機構定期結算費用的方式。

2.3 長護險制度內容不足——評估標準、參保范圍、籌資標準不健全

一是評估標準較為單一。由于我國老年人長期護理工作正處于探索時期，在全國范圍內未制定統(tǒng)一的長期護理保險失能評估標準，各試點城市一般情況下采用的是國際上廣泛使用的《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數(shù)評定表）。該表評定指數(shù)等級較少，評定結果為15分和40分的人員服務待遇相同，這讓分數(shù)較高本應享受更好護理服務的人員未能獲得相應的服務，而分數(shù)較低的人員卻獲得了高于其失能情況的護理服務，造成了護理資源配置不當[11]。根據(jù)《辦法》，“分數(shù)低于40分即為重度失能”，未細化失能人員等級，并根據(jù)不同等級的失能人員情況提供不同類別的服務。二是參保范圍較窄。湘潭長期護理保險目前的參保人群為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員，包括在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員，未覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。并且城鎮(zhèn)參保人員僅適用于重度失能人員，而較重失能人員、輕度失能人員以及失智人群未參保。三是籌資標準缺乏細化。根據(jù)《實施方案》，湘潭市職工、退休人員、靈活就業(yè)人士長期護理保險的繳費費率均為0.24%，未細化各類人員的收費標準，但上述人員的經(jīng)濟條件是各不相同的，以一類費率標準進行籌資不免造成一定的經(jīng)濟負擔，不利于長護險的推廣應用。

3 完善湘潭市長期護理保險制度具體路徑

3.1 建立長期護理保險制度的法律體系

一是在國家層面建立長期護理保險制度法律體系。以《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》為基礎，將長期護理保險納入《中華人民共和國社會保險法》中，在法律層面上明確其地位；制定長期護理保險制度條例，將《中華人民共和國憲法》《中華人民共和國老年人權益保障法》《中華人民共和國社會保險法》等相關法律法規(guī)的內涵體現(xiàn)于長期護理保險制度法律法規(guī)之中；并為長護險制度建立各類專項法律，就長護險制度體系內的經(jīng)辦管理、失能評估管理等，建立專項法律，明確各項法律責任，完善長期護理保險制度的法律體系[12]。二是在湘潭試點完善長護險制度內在體系。出臺經(jīng)辦管理、結算管理制度，不斷完善湘潭長護險制度內在體系。

3.2 完善長期護理保險制度內容

首先應規(guī)范失能評定標準，建立全國統(tǒng)一標準的失能評定量表；然后細化籌資標準，根據(jù)不同經(jīng)濟能力的人群，在其力所能及的范圍內籌集長護險資金；同時應擴大參保范圍，從城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人群擴大到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人群，將長護險保障范圍下沉至農村，并且考慮將半失能、輕度失能以及失智人群納入長期護理保險保障范圍[13]。

3.3 逐步引入商業(yè)長護險，為社會型長護險提供補充

《國務院關于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》中談到“把商業(yè)保險建成社會保障體系的重要支柱，充分發(fā)揮商業(yè)保險對基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險的補充作用”“創(chuàng)新養(yǎng)老保險產(chǎn)品服務，為不同群體提供個性化、差異化的養(yǎng)老保障”；《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃》也提到鼓勵開發(fā)商業(yè)長護險來滿足老年人群不同層次的長期護理需求；同時，《中國保險業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》中提到鼓勵發(fā)展多種形式的商業(yè)護理保險，鼓勵商業(yè)保險公司深入?yún)⑴c各類醫(yī)保經(jīng)辦，擴大經(jīng)辦服務覆蓋范圍，提升管理效率。長期護理保險歸根結底是與養(yǎng)老服務的發(fā)展相協(xié)同的，對此，為更好地帶動長期護理保險制度的發(fā)展，在現(xiàn)有社會型長期護理保險的基礎上，引入商業(yè)型長期護理保險，作為社會型長護險的補充，以市場機制調解長護險產(chǎn)業(yè)鏈的快速發(fā)展，使長護險更滿足當下智能化、信息化、個性化的需求。同時，商業(yè)保險公司本身就是社會型長期護理保險的經(jīng)辦機構，其較為熟悉長護險的各個環(huán)節(jié)，商業(yè)型長護險的加入，能更好地釋放長期護理服務市場的潛力[14-15]。

全覆蓋的長期護理保險制度內容需要逐步統(tǒng)一，但目前我國長期護理保險制度建設還處于初級階段，國家在頂層設計層面為試點實踐預留了較多的空間，從不同試點城市的具體政策上可以看出各地區(qū)的制度內容差別較大，各方面制度均未統(tǒng)一，為此我國需要對各地的試點經(jīng)驗進行總結，在此基礎上逐步建立統(tǒng)一的覆蓋全國的長期護理保險制度。