比伐蘆定抗凝治療在經皮冠狀動脈介入術中的應用價值研究

李延梅

天水市第一人民醫院藥劑科，甘肅天水 741000

近年來，隨著我國人口老齡化的不斷發展，老年人群在人口中所占比例呈不斷增高趨勢，老年冠心病的發病率也顯著升高。由于老年患者常合并多種基礎疾病，因而冠脈血管病變更加復雜，發生多支血管或彌漫性病變的風險也較高，同時也是諸多心血管事件的高危人群[1]。 冠脈慢性完全閉塞性病變(chronic total coronary occlusion，CTO）是冠心病依據影像解剖的一種類型，指冠脈閉塞程度達100%、時間持續3 個月以上且閉塞部位遠端無前向血流通過的病變。有統計數據顯示CTO 冠脈造影的檢出率達15%～30%[2]，如何成功開通CTO 一直是介入界探討的重要問題。 應用介入手段開通CTO 病變具有難度大、出血風險高、操作耗時長、術后再閉塞率高等特點[3]，因此術中合理選用抗凝藥對于此類患者有重要意義。比伐蘆定是一種常用于經皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）中的新型抗凝藥物，與普通肝素、依諾肝素等抗凝藥物相比比伐蘆定能有效減少主要出血事件，降低出血風險[4-5]，但其在老年CTO 患者PCI治療中的相關研究較少。 鑒于此，該研究對比分析了比伐蘆定與普通肝素在該院2017年6月—2019年6月收治的老年CTO 患者84 例PCI 中的應用價值，以期為臨床治療及應用提供借鑒。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的冠狀動脈慢性完全閉塞（CTO）病變并接受PCI 治療的84 例老年患者為研究對象，年齡65～84 歲，平均（71.62±5.25）歲。以隨機信封法分為觀察組和對照組，每組42 例，兩組臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經該院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡≥65 歲；②符合CTO 病變診斷標準[6]；③單支冠脈存在CTO 病變；④有確切出血證據且經藥物治療效果不佳；⑤簽署知情同意書。 排除標準：①2 支或多支冠脈閉塞者；②無確切缺血證據者；③心功能分級Ⅲ以上或發生心源性休克者；④合并重度貧血、急性心肌梗死、擴張型心肌病、嚴重瓣膜性心臟病、嚴重肝腎功能不全或惡性腫瘤者；⑤血紅蛋白（Hb）＜100 g/L 或血小板計數（PLT）＜100×109/L者；⑥近期有活動性出血病史者。

1.3 方法

觀察組給予比伐蘆定[國藥準字H20140057，規格：0.25 g(按C98H138N24O33計)治療，按0.75 mg/kg 彈丸式注射]，后靜脈輸注[按1.75 mg/(kg·h)]持續至術后4 h。 對照組給予普通肝素（國藥準字H51021988，規格：10 000 U/支）治療，于冠脈造影前給予2 500 U，PCI前依據體重（按100 IU/kg）追加。 術者根據患者實際手術情況決定是否應用GPI，常規以橈動脈為手術入路，術者可根據實際需要選擇適宜入路。 84 例患者均依據指南推薦劑量接受抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷）。

1.4 觀察指標

比較兩組患者PCI 情況、圍術期不良事件和術后12 個月MACE 發生情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料用（±s）表示，組間差異采用t 檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間差異采用χ2檢驗， P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者的性別、年齡、心功能、既往心梗病史、心血管疾病危險因素、血常規、腎功能、用藥情況、CTO病變部位等資料差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

續表1

2.2 兩組患者手術情況比較

兩組活化凝血時間（ACT）、開通時間、對比劑使用量、置入支架長度等情況差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術情況比較（±s）

表2 兩組患者手術情況比較（±s）

項目 觀察組（n=42）對照組（n=42） t 值 P 值ACT（s）開通時間（min）對比劑使用量(mL)置入≥2 枚支架長度（mm）344.59±29.75 72.37±35.79 242.36±75.62 56.14±27.45 345.80±41.06 89.12±43.25 274.40±84.97 61.32±26.57 0.155 1.934 1.826 0.879 0.878 0.057 0.072 0.382

2.3 兩組患者圍術期不良事件發生情況比較

觀察組圍術期出血和冠脈無復流/慢血流發生率低于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05），接觸性血栓發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組患者圍術期不良事件發生情況比較[n(%)]

2.4 兩組PCI 術后12 個月MACE 發生情況比較

術后隨訪12 個月兩組均無卒中、 非致死性心肌梗死和心源性死亡發生， 觀察組MACE 發生率低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表4。

表4 兩組PCI 術后12 個月MACE 發生情況比較[n(%)]

3 討論

血運重建是緩解CTO 患者心絞痛癥狀， 改善其心肌缺血、左心室功能及臨床預后的有效手段，且老年CTO 患者可從介入治療中獲益[7]。 但此類患者的介入治療手術具有時間長、 風險高和抗凝力度強等特點，因此出血風險也更高[8]。 與其他年齡段相比，老年患者合并基礎疾病較多，會增加手術及出血風險[9]。近年來，隨著PCI 及抗血栓藥物的廣泛應用，急性冠脈綜合征（ACS）合并大出血患者的院內死亡風險隨之增高，并在很大程度上影響遠期預后。需要注意的是，年齡是引發大出血的獨立危險因素， 因此對于接受PCI 治療的老年CTO 患者采取措施平衡出血與缺血風險尤為關鍵。

普通肝素是PCI 術中抗凝治療的常用凝血酶抑制劑，現有研究證實比伐蘆定在降低主要出血事件的風險方面較普通肝素更顯著[10]，但也有研究認為應用比伐蘆定會增加畸形支架內血栓的發生風險，但并未形成統一結論[11]。 目前比伐蘆定在PCI 術中抗凝的應用價值國內外相關研究結論不一，有研究認為急性心肌梗死急診PCI 術中應用比伐蘆定能降低術后30d全因死亡率[12]，也有研究認為與肝素比較比伐蘆定并無明顯優勢， 但上述研究均圍繞急性心梗患者進行，對于老年CTO 患者PCI 術中應用比伐蘆定的效果目前相關報道較少見。該研究發現兩組臨床資料及手術情況均無明顯差異， 但觀察組圍術期出血發生率為4.76%，明顯低于對照組，略低于孔令東等[1]人的研究結論（比伐蘆定組出血發生率為5.6%）。 其原因可能與比伐蘆定半衰期較短、停藥后能較快失去抗凝活性有關。 冠脈無復流/慢血流的發生被認為與微血管痙攣、 機械性栓塞或原位血栓形成等多種因素有關，但其確切機制目前仍不明確。CTO 病變開通后冠脈獲得血液再灌注，心肌恢復工作狀態，同時術中相關機械操作會損傷血管內皮細胞，導致微血栓脫落，極易引發無復流/慢血流。 該研究顯示觀察組冠脈無復流/慢血流的發生明顯低于對照組（P＜0.05），這可能與比伐蘆定其有效成分水蛭素具有較強抗凝作用，能影響血液流變學、改善微循環等因素有關[1]。 此外，該研究發現比伐蘆定用于CTO 患者PCI 術中抗凝能減少MACE 發生，與王永等[8]人的研究結論一致，提示應用比伐蘆定兼具安全性和可靠性。

綜上所述， 冠狀CTO 病變患者在PCI 中應用比伐蘆定抗凝治療能降低圍術期出血和冠脈無復流/慢血流發生率，且不增加術后MACE 發生風險，其臨床效果整體優于普通肝素。