超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值

薛海霞

江蘇省如皋市中醫(yī)院麻醉科，江蘇如皋 226500

膝關(guān)節(jié)（knee joint）是人體重要的組織，是支撐人站立和行走重要部位，屬于滑車(chē)關(guān)節(jié)。當(dāng)人們行走時(shí)，身體的重力幾乎都?jí)涸谙リP(guān)節(jié)上， 經(jīng)過(guò)反復(fù)摩擦，膝關(guān)節(jié)極易出現(xiàn)勞損，產(chǎn)生炎癥及病變，從而影響患者的日常互動(dòng)和生命健康。發(fā)生在膝關(guān)節(jié)的常見(jiàn)疾病有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷等。上述多種膝關(guān)節(jié)疾病都會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活。目前治療膝關(guān)節(jié)疾病主要有藥物治療和手術(shù)治療，若進(jìn)行手術(shù)治療，需要為患者進(jìn)行麻醉工作，麻醉的好壞是進(jìn)行手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，影響著患者的治療效果。 全身麻醉是臨床上常用的麻醉方式， 雖能起到麻醉作用，但血流波動(dòng)大、鎮(zhèn)痛效果不是十分理想。 而超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉是一種新型的麻醉方式，已經(jīng)得到臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可[1-5]。 該文隨機(jī)選取該院2019年2月—2020年2月進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者78 例， 對(duì)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行闡述。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院隨機(jī)選取進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者78例，作為該次的研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，即對(duì)照組和觀(guān)察組，每組各39 例。對(duì)照組男20 例，女19 例；年齡36～69 歲，平均（52.50±4.50）歲；并發(fā)癥：高血壓患者有24 例， 阻塞性通氣障礙患者有15 例。觀(guān)察組男21 例， 女18 例，年齡34～70 歲， 平均（52.00±5.00）歲；并發(fā)癥：高血壓患者有23 例，阻塞性通氣障礙患者有16 例。 兩組膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的年齡、性別、并發(fā)癥等一般資料之間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效或效果不佳的患者；有手術(shù)適應(yīng)癥患者；自愿并簽署知情同意書(shū)患者；該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神系統(tǒng)疾病患者；血液系統(tǒng)疾病患者；肝功能不全患者；其他嚴(yán)重疾病患者；不配合臨床治療患者。

1.3 方法

對(duì)照組患者采用全身麻醉方式，具體麻醉方法如下：首先在進(jìn)行手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)檢查，維持血壓和血糖在正常值內(nèi)。其次，在麻醉時(shí)，先使用咪達(dá)唑侖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字：H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）、羅庫(kù)溴銨注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20093186，規(guī)格：5 mL∶50 mg）、 枸櫞酸舒芬太尼注射液（ 國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg∶10 支）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，采用肌肉注射的方式給藥，給藥劑量分別為0.1 mg/kg、0.5 mg/kg、0.3 μg/kg 進(jìn)行計(jì)算。 之后，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)用丙泊酚注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030115，規(guī)格：10 mL∶0.2 g∶5 支）和枸櫞酸舒芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg∶10 支）維持麻醉，采用靜脈輸注的方式給藥， 給藥劑量分別以4～6 mg/（kg·h）、1～3 μg/（kg·h）進(jìn)行計(jì)算。 同時(shí)需要保證腦電雙頻指數(shù)在40～60 之間，心率和平均動(dòng)脈壓波動(dòng)低于術(shù)前20%，并根據(jù)以上3 項(xiàng)指標(biāo)調(diào)節(jié)給藥速度。

觀(guān)察組患者采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉方式，具體麻醉方法如下：首先，為患者選取合適體位，對(duì)即將進(jìn)行手術(shù)的區(qū)域和麻醉區(qū)域消毒，之后進(jìn)行麻醉。 在超聲的引導(dǎo)下， 從患者大腿內(nèi)側(cè)向外側(cè)刺入，保持穿刺針和探頭平行，出現(xiàn)高回聲的是穿刺針，出現(xiàn)中間低回聲的是神經(jīng)長(zhǎng)軸切面，出現(xiàn)外周高回聲的是條帶狀結(jié)構(gòu)。當(dāng)穿刺針刺到坐骨神經(jīng)時(shí)，注射20 mL 0.5%的羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20052716,規(guī)格：10 mL∶75 mg），穿刺至股神經(jīng)時(shí)，注射15 mL 0.5%的羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20052716,規(guī)格：10 mL∶75 mg），出現(xiàn)低回聲表示進(jìn)行局麻，在進(jìn)行麻醉藥物的注射時(shí)應(yīng)注意麻藥的擴(kuò)散，可適當(dāng)調(diào)整針尖方向，使麻藥分布在神經(jīng)周?chē)鸬阶詈玫穆樽硇Ч?最后進(jìn)行全身麻醉，方法與對(duì)照組保持一致。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

對(duì)兩組膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者經(jīng)過(guò)不同麻醉方式麻醉后的相關(guān)指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)以及不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。相關(guān)指標(biāo)包括術(shù)后疼痛、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間3 項(xiàng)指標(biāo)，其中術(shù)后疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)分，滿(mǎn)分為10 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者越疼痛；血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)包括心率與平均動(dòng)脈壓兩項(xiàng)指標(biāo)；不良反應(yīng)發(fā)生情況包括低血壓、惡心、嘔吐3 項(xiàng)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉后的相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

觀(guān)察組患者麻醉后的相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉后的相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者麻醉后的相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 VAS 評(píng)分（分） 蘇醒時(shí)間（min） 拔管時(shí)間（min）觀(guān)察組（n=39）對(duì)照組（n=39）t 值P 值2.00±0.71 4.19±1.00 11.152＜0.001 8.10±2.90 12.50±3.00 6.585＜0.001 11.80±2.79 15.69±3.91 5.058＜0.001

2.2 兩組患者麻醉后的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)對(duì)比

觀(guān)察組患者麻醉后的血流動(dòng)力學(xué)改變優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者麻醉后的血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)比（±s）

表2 兩組患者麻醉后的血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)比（±s）

組別心率（次/min） 平均動(dòng)脈壓（mmHg）觀(guān)察組（n=39）對(duì)照組（n=39）t 值P 值92.10±10.39 98.20±10.40 2.591 0.012 80.70±7.80 85.40±8.00 2.627 0.010

2.3 兩組患者麻醉后的不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

觀(guān)察組膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者麻醉后的不良反應(yīng)發(fā)生情況少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者麻醉后的不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

膝關(guān)節(jié)是支撐人活動(dòng)的重要關(guān)節(jié)，因活動(dòng)時(shí)承受全身的重力容易受到磨損，引起膝關(guān)節(jié)病變，為患者帶來(lái)不必要的困擾。 骨關(guān)節(jié)炎又稱(chēng)為退行性骨關(guān)節(jié)病，是膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)疾病，此疾病與年齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等多種因素有關(guān)，好發(fā)于老年人，主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限等，若不及時(shí)進(jìn)行治療，隨病情進(jìn)展，患者的膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)被破壞，容易造成關(guān)節(jié)畸形，影響患者的日常生活和身心健康[6-9]。目前臨床上治療此疾病的主要方式是手術(shù)治療，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是公認(rèn)消除疼痛、矯正畸形、改善功能的有效方式，但治療效果的好壞與麻醉方式息息相關(guān)。全身麻醉是臨床常用的手術(shù)麻醉方式，由于支配膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)很多，此麻醉方式不能全面地阻斷神經(jīng)，患者在手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)由于疼痛出現(xiàn)躁動(dòng)現(xiàn)象，而神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的麻醉方式能夠提高麻醉效果，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛。 支配膝關(guān)節(jié)的股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)位置較深，單獨(dú)的全身麻醉不能準(zhǔn)確地找到神經(jīng)部位進(jìn)行麻醉， 阻滯神經(jīng)不徹底，影響手術(shù)效果，超聲是一種方向性好，反射力強(qiáng)的方式，通過(guò)超聲能夠精準(zhǔn)地找到支配膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)進(jìn)行麻醉工作，所以，在超聲引導(dǎo)的前提下神經(jīng)阻滯與全身麻醉聯(lián)合使用能夠全面阻斷神經(jīng)，減少不必要的誤差，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性更高，這也為患者術(shù)后進(jìn)行早期鍛煉打好基礎(chǔ)[10-12]。該研究表明，在對(duì)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者采取不同麻醉方式后，觀(guān)察組膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者麻醉后的相關(guān)指標(biāo)中VAS 評(píng)分為（2.00±0.71）分、蘇醒時(shí)間為（8.10±2.90）min、拔管時(shí)間為（11.80±2.79）min 均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀(guān)察組膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者麻醉后的心率為（92.10±10.39）次/min 和平均動(dòng)脈壓（80.70±7.80）mmHg 均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀(guān)察組膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者麻醉后的不良反應(yīng)發(fā)生情況（10.26%）少于對(duì)照組（P＜0.05）。 將該文的觀(guān)察組數(shù)據(jù)與他人研究成果觀(guān)察組數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，與李文波等[1]的研究結(jié)果VAS 評(píng)分（2.10±0.70）分相比，該文麻醉后患者的疼痛程度更低；與楊亦斌等[2]的研究結(jié)果蘇醒時(shí)間 （8.20±2.80）min 和拔管時(shí)間（11.90±2.80）min 相比， 該文麻醉后患者的蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間有所提前。 與楊亦斌的研究結(jié)果心率（75.90±8.70）次/min 和平均動(dòng)脈壓（90.90±10.60）mmHg相比， 該文麻醉后患者的心率與平均動(dòng)脈壓更佳；與楊亦斌等的研究結(jié)果不良反應(yīng)發(fā)生情況（6.70%）相比，該文麻醉后患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況稍高。

綜上所述， 膝關(guān)節(jié)病變是骨科常見(jiàn)的疾病類(lèi)型，由于病變引起的膝關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，對(duì)患者的日常生活和工作產(chǎn)生影響，需要盡早進(jìn)行治療，保留生物膝關(guān)節(jié)的功能。膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)病變的有效治療方式，治療效果與麻醉方式有關(guān)聯(lián)，所以，在對(duì)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者進(jìn)行麻醉時(shí)，選擇科學(xué)合理的麻醉方式十分重要，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉方式能夠優(yōu)化患者的相關(guān)指標(biāo)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。