持續小劑量舒芬太尼輸注對老年高血壓手術患者麻醉恢復期血流動力學指標的影響

吳瓊

北京仁和醫院麻醉科，北京 102600

近年來，隨著我國老年化人口問題的加劇，高血壓的發病率也隨之攀升[1]。然而，研究發現老年高血壓患者麻醉恢復期易發生強烈的血流動力學波動，繼而誘發心律失常、心肌缺血及其他嚴重的心腦血管事件[2]。目前，臨床主要采用七氟烷吸入與瑞芬太尼持續輸注進行維持麻醉，其中瑞芬太尼藥效作用時間短，不依賴肝腎進行代謝，在體內無蓄積，十分適用于持續輸注，但該藥停藥后鎮痛作用消失較快，所以不利于血流動力學指標的控制[3]。 舒芬太尼作用于μ 阿片受體，其親脂性是芬太尼的2 倍，易通過血腦屏障，且鎮痛效價約為芬太尼的7~10 倍，具有起效快、鎮痛作用佳、無組胺釋放等功效[4]。 2018年4月—2020年3月期間該院對53 例老年高血壓手術患者應用了持續小劑量舒芬太尼輸注，并觀察患者麻醉恢復期血流動力學指標的變化，以期完善臨床麻醉效果與安全，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的106 例老年高血壓手術患者作為研究對象。 納入標準：符合《高血壓基層診療指南》（2019年）中的標準；年齡≥60 歲；該次研究已告知患者知情同意；研究內容經醫院倫理委員會批準。 排除標準：長期服用阿片類藥物者；嚴重心腦血管疾病者；肝腎功能障礙者；認知障礙者；有精神疾病史者。106 例老年高血壓手術患者以隨機數表法進行分組，其中對照組與研究組各53 例。 對照組：男性30 例，女性23例；年齡60~78 歲，平均年齡（68.6±4.3）歲；高血壓病程為2~20年，平均（8.3±2.5）年；體質指數（BMI）為18~25 kg/m2，平均（21.5±2.3）kg/m2。 研究組：男性29例，女性24 例；年齡60~77 歲，平均年齡（68.5±4.2）歲；高血壓病程為2~20年，平均（8.2±2.4）年；BMI 為18~25 kg/m2，平均（21.0±2.1）kg/m2。 兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均開放靜脈通道， 常規進行平均動脈壓、心電圖、心率、血氧等指標的監測。 入手術室后通過局麻方式進行橈動脈穿刺置管，有效監測動脈壓。 麻醉誘導：0.3 μg/kg 舒芬太尼（國藥準字H20054171），0.3 mg/kg 依托咪酯（國藥準字H20083107），0.6 mg/kg羅庫溴銨（國藥準字H20173238）。 麻醉維持：研究組恒速持續輸注0.1 μg/(kg·h)舒芬太尼，初始劑量0.25 μg/(kg·min)瑞芬太尼（國藥準字H20030199）與1%~2%七氟烷（國藥準字H11021378）吸入。 對照組持續輸注初始劑量0.25 μg/(kg·min)瑞芬太尼與1%~2%七氟烷吸入。 術中根據患者各項生命體征指標的變化對七氟烷吸入濃度與瑞芬太尼用量進行調整，間斷靜脈注入羅庫溴銨注射液（國藥準字H20093186）進行肌松，完成手術前30 min 停用肌松藥。 關腹時兩組均應用氟比洛芬酯（國藥準字H20133246）給予鎮痛。 完成手術后，兩組均停止七氟烷吸入與瑞芬太尼輸入，應用15 μg/kg 阿托品（國藥準字H33020086）與40 μg/kg 新斯的明（國藥準字H20040691）拮抗肌松。研究組在手術完成時停止輸入。拔管后，兩組均送入麻醉恢復觀察，時間為30 min 及以上。

1.3 觀察指標

①對比兩組入手術室時、 拔管即刻與拔管后15 min 的心率、平均動脈壓水平。 ②對比兩組拔管時間。 ③通過Ramsay 鎮靜評分對比兩組患者拔管后的鎮靜情況，其中躁動不安，焦慮計1 分；有定向力，配合計2 分；對指令有反應計3 分；大聲聽覺刺激與輕叩眉間反應敏捷，嗜睡計4 分；大聲聽覺刺激與輕叩眉間反應遲鈍，嗜睡計5 分；無反應，嗜睡計6 分。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件予以數據處理，計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者入手術室時、拔管即刻與拔管后15 min的心率、平均動脈壓水平對比

兩組入手術室時心率與平均動脈壓水平對比差異無統計學意義（P＞0.05）；拔管即刻與拔管后15 min時， 研究組心率與平均動脈壓水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者入手術室時、拔管即刻與拔管后15 min 的心率、平均動脈壓水平對比（±s）

表1 兩組患者入手術室時、拔管即刻與拔管后15 min 的心率、平均動脈壓水平對比（±s）

組別研究組（n=53）對照組（n=53）t 值P 值心率（次/min）手術時 拔管即刻 拔管后15 min平均動脈壓（mmHg）手術時 拔管即刻 拔管后15 min 75.62±3.60 75.61±4.05 0.013 0.989 86.68±4.80 95.66±5.31 9.133<0.001 75.67±3.53 82.64±4.30 9.121<0.001 85.64±5.65 85.42±4.90 0.214 0.831 87.68±5.64 95.76±7.52 6.258<0.001 85.63±6.02 91.55±6.00 5.071<0.001

2.2 兩組患者拔管時間與拔管后鎮靜評分對比

兩組拔管時間對比差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組拔管后鎮靜評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者拔管時間與拔管后鎮靜評分對比（±s）

表2 兩組患者拔管時間與拔管后鎮靜評分對比（±s）

組別拔管時間（min） 拔管后鎮靜評分（分）研究組（n=53）對照組（n=53）t 值P 值11.50±2.63 12.00±2.85 0.939 0.350 1.98±0.20 1.68±0.23 7.166<0.001

3 討論

高血壓是誘發心腦血管疾病的重要因素，也是老年麻醉中十分棘手術問題。由于麻醉恢復期麻醉逐漸變淺，拔管與疼痛等刺激可以使機體產生強烈的應激反應，導致心率上升、血壓上升，甚至嚴重心腦血管事件。 瑞芬太尼屬于短效阿片類鎮痛藥物，其半衰期僅有9.5 min，具有起效快、體內無蓄積等特點，十分適合持續輸注[5]。目前，臨床普遍使用瑞芬太尼與七氟烷復合麻醉，不僅藥物代謝快速，且利于控制麻醉深度，患者蘇醒迅速。 然而，瑞芬太尼停藥后鎮痛作用可以快速消失，患者易感覺到明顯的疼痛，所以不利于血流動力學指標的控制[6]。有研究發現，持續輸入瑞芬太尼可以導致痛覺敏化，即藥物作用時間越短，痛覺過敏問題越嚴重[7]。 痛覺敏化與快速消失的鎮痛作用可以干擾老年高血壓患者拔管后的血流動力學指標，升高血壓與心率，提高其心肌耗氧量，繼而影響整體麻醉效果與安全[8]。

舒芬太尼是一種高脂溶性阿片類藥物，其作為芬太尼的衍生物，具有較高的血漿蛋白結合率，鎮痛時間長，且對于血流動力學與心血管影響輕微，可以有效抑制有害刺激所致的交感神經興奮，減少機體應激反應[9-10]。 趙延軍[11]對78 例老年高血壓患者分別應用舒芬太尼與瑞芬太尼麻醉，結果顯示舒芬太尼組拔管時心率（94.78±7.45）次/min、平均動脈壓（111.56±8.46）mmHg， 拔管15 min 后（72.12±11.23） 次/min、（102.48±8.11）mmHg，低于對照組（100.10±10.24）次/min、（117.79±11.64）mmHg、 （80.97 ±11.99） 次/min、 （108.24 ±8.73）mmHg（P＜0.05）。 高春麗等[12]對40 例開腹手術合并高血壓的患者分別應用了常規麻醉，以及常規麻醉聯合舒芬太尼麻醉， 結果顯示聯合麻醉組拔管后Ramsay 鎮靜評分（1.95±0.22） 分高于常規麻醉組（1.70±0.47）分（P＜0.05）。 該文研究結果顯示，研究組拔管即刻、拔管后15 min 時心率（86.68±4.80）次/min、（75.67±3.53）次/min，平均動脈壓（87.68±5.64）mmHg、（85.63±6.02）mmHg，均低于對照組（95.66±5.31）次/min、（82.64 ±4.30） 次/min、 （95.76 ±7.52）mmHg、 （91.55 ±6.00）mmHg（P＜0.05），拔管后鎮靜評分（1.98±0.20）分高于對照組（1.68±0.23）分（P＜0.05）。 可見，持續小劑量舒芬太尼輸注可以有效抑制老年高血壓手術患者麻醉恢復期應激反應，保障血流動力學穩定性，具有麻醉效果好、鎮靜作用佳、簡單易行、深度易控等特點。

綜上所述，持續小劑量舒芬太尼輸注可以有效穩定老年高血壓手術患者麻醉恢復期血流動力學指標，保障麻醉的安全性。