非杓型高血壓，靶器官損傷更嚴重

林愛民

高血壓作為臨床上最為常見的一種疾病，大家對其已經不陌生。但實際上，高血壓分為很多類型，如果按照波動規律可以將其分為杓型、反杓型/深杓型和非杓型3種。平時我們在科普高血壓相關內容時，其實主要針對的是杓型高血壓。如果高血壓患者在測量方法正確、降壓方案合理、生活方式健康的前提下，血壓仍然降不下來，并且有“吃了降壓藥血壓反而更高”的情況，就要考慮你是不是中了非杓型高血壓的招。

我們都知道，大部分人24小時的血壓波動曲線呈“杓型”，即呈“兩峰一谷”的波動狀態，分別在9～10時、16～18時出現2個高峰，于18時開始緩慢降低，在凌晨2～3時降至最低。正常人及大多數高血壓患者白天血壓高于夜間血壓，夜間血壓值小于白天血壓值的10%，這種就稱為杓型高血壓。部分高血壓患者夜間血壓下降或下降幅度極小，少部分人血壓于夜間降低小于10%或大于日間血壓20%，血壓曲線呈非杓型曲線，這種就稱為非杓型高血壓。

北京協和醫院、中國醫學科學院阜外醫院近日研究發現，60.2%的年輕高血壓患者為非杓型。研究共納入1254例2012—2017年在阜外醫院就診的18～39歲原發性高血壓住院患者，根據夜間血壓下降率是否≥10%，分為杓型和非杓型兩組。通過分析發現，非杓型組患者有22.8%存在心臟左室肥厚，33.7%存在蛋白尿；杓型血壓患者僅11.4%左室肥厚，25.6%有蛋白尿。進一步分析顯示，夜間血壓下降幅度是左室肥厚的獨立危險因素，在年輕患者中血壓節律異常與靶器官損傷相關，非杓型血壓患者心腎靶器官損傷更嚴重。因此，高血壓患者應該重視自己的血壓類型，可以通過不同時間段多次測量血壓，或者行24小時動態血壓監測來綜合評估，如果是非杓型高血壓，可通過調整服藥時間和合理選擇藥物來進行干預。

服藥時間方面，可將降壓藥物改為臨睡前口服，即可有效控制夜間血壓，也可抑制晨高峰的出現。一項研究將2156名高血壓患者隨機分為兩組，一組維持早晨用藥的習慣，另一組將至少一種降壓藥物改為睡前服用。研究開始時，兩組的動態平均血壓水平和非杓型高血壓比例（55%和53%）基本相同。在平均隨訪五六年后發現，睡前用藥組的夜間血壓由123/71毫米汞柱大幅降至111/63毫米汞柱，同時非杓型高血壓的比例也減少到了34%；而晨間用藥組在這兩項數據上則沒有明顯變化。另外，睡前用藥組患者的全因死亡率（因為各種原因引起的死亡率之和）、心血管事件發生率都明顯低于晨間用藥組。

藥物選擇方面，可選用一些能降低交感神經活性的藥物。臨床應用功率頻譜分析技術對血壓變異進行分析發現，非杓型現象的發生與夜間交感神經相對增強有關。因此，對非杓型高血壓的治療，不僅要考慮到降低其血壓，還要抑制其交感神經活性，故可選用一些降低交感神經活性的藥物進行治療，如緩釋維拉帕米。但具體用藥時，由于個體差異性，還是需要由臨床專科醫師進行評估與指導，根據不同降壓藥物安排合理的用藥時間，才會使降壓治療事半功倍，取得最好的療效。

還要注意的是，杓型和非杓型狀態并不是獨立存在的，在某些情況下二者能相互發生轉換。比如有研究發現，鹽敏感性患者（由過量鹽攝入引起血壓升高超過10%）的非杓型發病率， 顯著高于高鹽耐受的患者。對于此類患者，通過限制鹽的攝入，就能使血壓的周期節律從非杓型轉變成杓型。所以，非杓型高血壓患者要注意限制鈉鹽的攝入，同時重視利尿治療。