全專聯(lián)合模式下急性缺血性腦卒中區(qū)域性技術(shù)服務(wù)方案構(gòu)建研究

吳穎，肖烽，仝霖，何再明，黨宗彥

上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，上海 200061

流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示每年我國有超過200萬的新發(fā)腦卒中及100萬的腦卒中死亡患者，且有超過1 000萬的腦卒中后遺癥患者，對國民健康安全以及社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均有重要影響[1]。急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是最常見的卒中類型。隨著對AIS早期管理領(lǐng)域的研究和探索，針對該病的治療措施及方案也不斷在完善，其治療方案的制定及實(shí)施應(yīng)根據(jù)患者臨床特征而個(gè)性化進(jìn)行，但AIS目前發(fā)病率仍較高且起病迅速，病死率及致殘率也均較高，仍嚴(yán)重威脅公眾健康[2]。根據(jù)2019《中國卒中報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，每10例死者中就有至少2例死于腦血管疾病；4例卒中患者就有3例有后遺癥；缺血性腦卒中患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比普通人高9倍；入院治療的患者中，每10例就有4例為復(fù)發(fā)患者；一旦復(fù)發(fā)，患者的病死率是未復(fù)發(fā)的2.67倍；卒中復(fù)發(fā)患者的致殘率和死亡風(fēng)險(xiǎn)是未復(fù)發(fā)者的9倍。如何加快AIS急診救治速度，優(yōu)化工作流程以提高患者治療效果，是目前臨床研究重點(diǎn)[3]。

1 背景介紹

AIS占腦卒中的60%～80%，它是各種原因?qū)е碌哪X組織血液供應(yīng)障礙，并由此產(chǎn)生缺血缺氧性壞死，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的一組臨床綜合征[4]。AIS治療的關(guān)鍵在于盡早開通閉塞血管、恢復(fù)血流以挽救缺血半暗帶組織。AIS的診療是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要多部門、多環(huán)節(jié)的配合，最終才能實(shí)現(xiàn)有效救治。2016年國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局制定下發(fā)《醫(yī)院卒中中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行）》（[國衛(wèi)辦醫(yī)函]1235號）文件指出，開展區(qū)域卒中中心管理就是充分發(fā)揮卒中防治基地醫(yī)院和卒中救治專長醫(yī)療單位的優(yōu)勢資源[5]。AIS的救治包括：①一般處理，即：呼吸與吸氧、心臟監(jiān)測與心臟病變處理、體溫控制、血壓控制、血糖；②改善腦血循環(huán)治療，即靜脈溶栓、血管內(nèi)介入治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容、擴(kuò)張血管、其他改善腦血循環(huán)藥物等。靜脈溶栓對大血管閉塞的再通率低[6]，機(jī)械取栓被五大臨床試驗(yàn)證實(shí)可顯著提高閉塞大血管的再通率，使患者的臨床預(yù)后得到改善[7]。2019年中國腦卒中大會展示10年卒中中心建設(shè)的現(xiàn)狀和愿景》調(diào)研報(bào)告顯示：我國省、市級三級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有近50%未常規(guī)開展靜脈溶栓，二級醫(yī)院中近90%沒有開展靜脈溶栓技術(shù)；80%的三級醫(yī)院未常規(guī)開展取栓術(shù)。并且由于醫(yī)護(hù)人員對AIS早期救治未重視，疾病危害性也未被正確認(rèn)識，AIS“高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”的特征至今尚未改變。作為卒中救治專長醫(yī)療單位構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的區(qū)域性AIS分級診療技術(shù)服務(wù)方案將有助于提高AIS患者的搶救成功率。

2 主要做法

腦卒中患者不能及時(shí)進(jìn)院是我國腦卒中急救在“真實(shí)世界”中面臨的另一個(gè)重要瓶頸,優(yōu)化轉(zhuǎn)診體制、建設(shè)區(qū)域性腦卒中急救網(wǎng)和使用現(xiàn)代化的轉(zhuǎn)診工具、信息網(wǎng)絡(luò)等均有助于實(shí)現(xiàn)患者及時(shí)進(jìn)院[8]。上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院為二級甲等綜合性醫(yī)院，地處上海市普陀區(qū)西北部，主要為長征、真如、桃浦三大鎮(zhèn)近30萬常駐居民提供醫(yī)療服務(wù)。該院急診醫(yī)學(xué)科為普陀區(qū)重點(diǎn)臨床專科，2018年組建急診介入團(tuán)隊(duì)，2019年獲得神經(jīng)血管介入技術(shù)診療資質(zhì)。為切實(shí)做好區(qū)域內(nèi)AIS的救治工作，該院急診醫(yī)學(xué)科以AIS特色專病建設(shè)為契機(jī)，與轄區(qū)內(nèi)一家三級醫(yī)院（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市同濟(jì)醫(yī)院）腦血管介入專家、三家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生，專家通過咨詢、調(diào)研、座談等多種方式，依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中急診診治專家共識》《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識》指南內(nèi)容，擬定出區(qū)域性AIS技術(shù)服務(wù)方案指導(dǎo)臨床工作。

2.1 構(gòu)建“全專聯(lián)合”診療服務(wù)模式

2015年9月11 日，國務(wù)院辦公廳公布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，要求逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療模式。AIS全專聯(lián)合模式，即在腦卒中專家的指導(dǎo)下，全科醫(yī)生利用有限的基層醫(yī)院衛(wèi)生資源，對腦卒中高危人群予以篩查，并通過聯(lián)合腦卒中專家對缺血性腦卒中患者進(jìn)行診治，包括暢通轉(zhuǎn)診通道進(jìn)行轉(zhuǎn)診、控制甚至逆轉(zhuǎn)其高危因素，以實(shí)現(xiàn)AIS患者的疾病全周期的管理[9]。該院急診醫(yī)學(xué)科介入團(tuán)隊(duì)專家與轄區(qū)內(nèi)全科醫(yī)生簽約，通過醫(yī)聯(lián)體柔性流動(dòng)機(jī)制，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期開設(shè)專病聯(lián)合門診，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療下沉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，協(xié)助提升全科醫(yī)生對于AIS的識別和處置能力；此外，轄區(qū)內(nèi)三家醫(yī)院介入專家則通過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)來院或通過遠(yuǎn)程會診協(xié)助開展神經(jīng)血管介入手術(shù)，力求同質(zhì)化。

2.2 確定AIS區(qū)域性技術(shù)服務(wù)的目標(biāo)

經(jīng)專家一致認(rèn)可，區(qū)域性AIS技術(shù)服務(wù)的目標(biāo)是：打造AIS救治區(qū)域性的全程綠色通道；為患者提供早期搶救、早期預(yù)防再發(fā)、早期康復(fù)的連續(xù)性診療服務(wù)，以降低AIS患者早期致死率、致殘率。

2.3 明確不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容

2.3.1 三級醫(yī)院 提供AIS疑難、危重癥患者的診療服務(wù)；收治下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上診的患者；對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)、醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)、會診等，力求二級醫(yī)院診療技術(shù)的同質(zhì)化。

2.3.2 二級醫(yī)院 對區(qū)域內(nèi)AIS患者進(jìn)行急救服務(wù)，包括靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓等技術(shù)；對超出自身診療能力的患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；接收三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的AIS病情緩解期患者；指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員對AIS病情穩(wěn)定期患者治療、康復(fù)和發(fā)病危險(xiǎn)因素的防治、長期隨訪等。

2.3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 對AIS疑似患者識別；及時(shí)呼叫120轉(zhuǎn)診到二級以上醫(yī)院；接收二、三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的AIS病情穩(wěn)定期患者，實(shí)施穩(wěn)定期治療、康復(fù)和長期隨訪；對發(fā)病危險(xiǎn)因素進(jìn)行防治宣教；為終末期腦卒中患者提供安寧療護(hù)等服務(wù)。

2.4 組建區(qū)域性全專聯(lián)合救治團(tuán)隊(duì)

區(qū)域性的救治團(tuán)隊(duì)，根據(jù)醫(yī)院等級不同、科室與專業(yè)不同，分工和具體職責(zé)分為以下幾方面。

2.4.1 三級醫(yī)院神經(jīng)血管介入專家團(tuán)隊(duì) 作為AIS專家，負(fù)責(zé)為下級醫(yī)院提供疑難及危重癥會診、介入手術(shù)技術(shù)指導(dǎo)、科研教學(xué)和人才培養(yǎng)等的支持。

2.4.2 二級醫(yī)院救治團(tuán)隊(duì) 圍繞AIS專病救治，其核心團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)不同職責(zé)，主要分為以下3類：①救治專家團(tuán)隊(duì)。包括急診醫(yī)學(xué)科主任、神經(jīng)內(nèi)科主任、神經(jīng)外科主任、影像科主任等。②技術(shù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)。包括急診溶栓技術(shù)組、介入技術(shù)組、外科手術(shù)組、住院規(guī)范化綜合管理組、中醫(yī)適宜技術(shù)組、康復(fù)技術(shù)組、后期隨訪健康指導(dǎo)組。③職能協(xié)助團(tuán)隊(duì)。由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管辦、護(hù)理部、設(shè)備科、績效辦、醫(yī)保辦科等職能科室負(fù)責(zé)人組成。該院多學(xué)科MDT團(tuán)隊(duì)是由來自多個(gè)學(xué)科的專家，在綜合各學(xué)科意見的基礎(chǔ)上為患者提供個(gè)性化、連續(xù)性、高質(zhì)量的診療方案的臨床診療模式。個(gè)性化，是指針對不同的患者量身定制一套治療方案；連續(xù)性，指的是MDT給出的治療方案覆蓋治療多個(gè)階段，而且每一階段的治療效果將決定下一階段的治療措施；而高質(zhì)量，指的是多專科醫(yī)生合力，制訂的規(guī)范且高水平的綜合診療方案。

2.4.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì) 全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要服務(wù)醫(yī)生，其主要職責(zé)包括承擔(dān)患者首診與院前救治任務(wù)；根據(jù)患者病情決定是否轉(zhuǎn)診；確認(rèn)患者轉(zhuǎn)入的醫(yī)院和科室；熟悉雙向轉(zhuǎn)診路徑和流程；保證患者在轉(zhuǎn)診過程中的安全（上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)）；參與患者診療全過程，包括病情討論、術(shù)前分析、制定診療計(jì)劃等；熟悉患者下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，與專科醫(yī)生一起制定患者轉(zhuǎn)回社區(qū)后的康復(fù)治療方案；負(fù)責(zé)患者后期康復(fù)治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 明確區(qū)域性技術(shù)服務(wù)路徑

臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。目前臨床工作中使用的臨床路徑僅限于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，構(gòu)建同一疾病、不同機(jī)構(gòu)間的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，將有助于整合不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，按照分級診療路徑對AIS患者進(jìn)行區(qū)域化的閉環(huán)管理。目前，該院構(gòu)建的區(qū)域性AIS分級診療技術(shù)服務(wù)路徑見圖1。

圖1 區(qū)域性AIS患者分級診療救治路徑

2.6 制定區(qū)域性技術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

2.6.1 腦卒中高危人群社區(qū)管理與篩查 由全科醫(yī)師對簽約居民進(jìn)行初篩，針對具有吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動(dòng)等高危因素的人群重點(diǎn)監(jiān)管，并給予健康管理和行為干預(yù)的措施。根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》建議，院前腦卒中的識別標(biāo)準(zhǔn)為：一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜；說話不清或理解語言困難；雙眼向一側(cè)凝視；單眼或雙眼視力喪失或模糊;眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意障礙或抽搐等，迅速進(jìn)行轉(zhuǎn)診。此外，也可以采用國際公認(rèn)的篩查原則“FAST”，即F（Face）要求患者微笑看嘴角是否歪斜、A（Arm）要求患者舉起雙手，看患者是否有肢體麻木無力現(xiàn)象、S（Speech）請患者重復(fù)說話，看是否言語表達(dá)困難或者口齒不清、T（Time）明確記下發(fā)病時(shí)間，對可疑腦卒中患者迅速識別和轉(zhuǎn)運(yùn)[3]。FAST量表在國外被廣泛使用和不斷優(yōu)化，直至能識別90%的缺血性腦卒中患者[10]。我國目前提出的1-2-0（Stroke 1-2-0）健康宣教項(xiàng)目被認(rèn)為是有益于提高我國AIS的識別和急救效率[11]。

2.6.2 AIS“一體化”急救 可分為院前急救和院內(nèi)急救。①院前急救：對患者在達(dá)到具有腦卒中救治條件醫(yī)院前發(fā)生的緊急情況進(jìn)行處理，尤其是對于生命體征的監(jiān)測與維持、靜脈通路的開通以及一些伴隨癥狀的預(yù)處理，如高血壓危象、低血糖反應(yīng)等。腦卒中的救治過程簡稱為“7D生存鏈”，包括識別、派遣、轉(zhuǎn)運(yùn)、就診、資料、決策、治療等，其中前4項(xiàng)內(nèi)容屬于院前急救內(nèi)容[12]。有效的卒中院前急救可以顯著改善卒中患者的預(yù)后[13-14]。②院內(nèi)急救：按照診斷流程，圍繞5個(gè)問題與步驟進(jìn)行救治，即是否為卒中、是否為缺血性腦卒中、卒中嚴(yán)重程度如何、能否進(jìn)行溶栓還是進(jìn)行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療、病因是什么。

2.6.3 AIS院內(nèi)規(guī)范化治療 AIS特異性治療核心為改善腦血循環(huán)，包括靜脈溶栓、血管內(nèi)治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等。依托技術(shù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，即急診溶栓技術(shù)組、介入技術(shù)組、外科手術(shù)組、住院綜合管理組、中醫(yī)適宜技術(shù)組、康復(fù)技術(shù)組、后期隨訪健康指導(dǎo)組等，分工職責(zé)明確，共同為患者提供規(guī)范化診治。

2.7 利用互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)介入手術(shù)在線會診

利用互聯(lián)網(wǎng)信息化手段進(jìn)行線上會診，現(xiàn)場指導(dǎo)神經(jīng)血管介入手術(shù)。在線會診內(nèi)容與流程（圖2）如下：該院急診醫(yī)生接診后通過互聯(lián)網(wǎng)平臺呼叫同濟(jì)醫(yī)院在線值班介入專家；該院上傳患者基本病史及影像學(xué)資料；同濟(jì)醫(yī)院值班介入專家在線共同評估，并在線指導(dǎo)神經(jīng)血管介入手術(shù)的全過程，避免了由于轉(zhuǎn)診而導(dǎo)致的救治延誤。

圖2 區(qū)域性AIS患者血管內(nèi)介入手術(shù)會診流程

2.8 應(yīng)用管理工具持續(xù)改進(jìn)流程

為進(jìn)一步提升診療質(zhì)量，將管理工具-品管圈應(yīng)用于AIS救治流程改進(jìn)。通過采取多模式再灌注策略、開展遠(yuǎn)程專家會診等綜合措施，該院AIS患者有效救治人數(shù)構(gòu)成比由38.46%提升至71.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 品管圈開展前后AIS患者有效救治人數(shù)情況

3 討論

在我國新醫(yī)改形勢下，建立“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局是優(yōu)化醫(yī)療資源的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)。在分級診療的模式下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)為常見病和多發(fā)病患者提供基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要對常見病和多發(fā)病、急危重癥進(jìn)行診治，或接收由三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診過來的急性病恢復(fù)期、術(shù)后恢復(fù)期和危重癥穩(wěn)定期患者；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)急危重癥和疑難雜癥的診治工作。然而，由于不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一致，實(shí)施的效果也不同[15]。我國分級診療制度實(shí)施存在的問題表現(xiàn)為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足；醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不明確、信息不能共享；缺乏統(tǒng)一、有效的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和制度等[16]。并且由于雙向轉(zhuǎn)診政策不明，患者是否進(jìn)行轉(zhuǎn)診，基本上靠醫(yī)師的主觀判斷，缺乏合理的規(guī)章制度，不能較為理性地進(jìn)行，容易造成不規(guī)范的醫(yī)療行為[17]。目前，我國各地相繼以慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病為切入點(diǎn)，組建了以社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生與綜合醫(yī)院專科醫(yī)生為主的“全專聯(lián)合”慢性病管理模式，均取得一定成效，受到廣大社區(qū)醫(yī)生和患者一致好評。為形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級診療模式，急診醫(yī)學(xué)科應(yīng)該將“陣地”外延，與全科醫(yī)生、三級醫(yī)院專家攜手，在不斷提升自身救治能力的基礎(chǔ)上，融入分級診療制度。

該研究以如何提升AIS的救治能力為核心，結(jié)合區(qū)域特點(diǎn)，擬定了AIS技術(shù)服務(wù)方案供區(qū)域內(nèi)臨床醫(yī)務(wù)人員使用。該院基于早期急性缺血性腦卒中急救體系的建設(shè)基礎(chǔ)，圍繞專病診治的“技術(shù)提升、模式創(chuàng)新、流程改進(jìn)、方案優(yōu)化”四方面內(nèi)容進(jìn)行建設(shè)；在提升該院AIS救治能力的同時(shí)，攜手其他醫(yī)院共同搭建區(qū)域化AIS救治網(wǎng)路平臺。經(jīng)臨床實(shí)踐，除區(qū)域內(nèi)AIS患者有效救治人數(shù)不斷上升外，取得的成效還包括：同濟(jì)大學(xué)附屬上海市同濟(jì)醫(yī)院獲批國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會新一輪“國家級高級卒中中心”，并成為全國神經(jīng)血管介入取栓基地；該院急性醫(yī)學(xué)科的AIS獲上海市普陀區(qū)衛(wèi)生與健康委員會作為區(qū)域特色專病項(xiàng)目立項(xiàng)資助建設(shè)；該院急診科品管圈項(xiàng)目《持續(xù)提高急性缺血性腦卒中患者有效救治率》獲第八屆全國醫(yī)院品管圈大賽急診專場三等獎(jiǎng)。但由于該方案的應(yīng)用僅局限于上海市西北部少數(shù)醫(yī)院，覆蓋的區(qū)域面較小；且缺乏統(tǒng)一的信息化管理共享平臺，因此仍存在一些不足。

綜上所述，全專聯(lián)合診療模式下AIS技術(shù)服務(wù)方案能夠?yàn)榕R床醫(yī)務(wù)人員提供連續(xù)性診療服務(wù)的依據(jù)和路徑，便于技術(shù)能力與分級診療相融合，更具有可操作性；信息化管理共享平臺可能將是未來的建設(shè)目標(biāo)，對提高AIS患者搶救成功后續(xù)綜合管理具有重要意義。