改良式痔上黏膜環切術對混合痔患者肛腸動力學指標的影響

魏小龍

張掖市第二人民醫院肛腸外科，甘肅張掖 734000

根據痔的發病部分可分為外痔、內痔及混合痔，其中混合痔是合并內痔和外痔的混合類型，在臨床較為常見，痔核脫出、出血是該病的主要臨床表現，對患者的工作及生活造成嚴重的影響[1]。對于混合痔的治療，臨床多采用外科手術治療，其中外剝內扎術是臨床較為常用的手術方式，可有效將病灶清除，但該術式創傷較大，易影響患者的肛腸功能，且術后并發癥較多，療效欠佳[2-3]。而痔上黏膜環切術具有微創、療效肯定的優點，在臨床應用廣泛。但隨著痔上黏膜環切術（PPH）的廣泛應用，也有吻合口狹窄、出血等并發癥發生，且PPH術后無法有效處理殘余皮贅，易導致術后復發[4]。而改良式PPH是通過對PPH術中荷包縫合技術改良，術中采用降落傘式縫合，可有效減少術后復發的風險，但關于其效果還有待進一步研究證實[5]。鑒于此，該研究將對在該院2019年11月—2020年6月收治的68例混合痔患者進行分析，進一步探討改良式PPH對混合痔患者的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院醫學倫理委員會已審核該研究方案，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。回顧性分析該院收治的68例混合痔患者臨床資料，根據手術方式的不同分為對照組（外剝內扎術，33例）與觀察組（改良式PPH治療，35例）。觀察組男19例，女16例；年齡23~73歲，平均年齡（46.78±7.48）歲；病程6個月~6年，平均病程（3.64±1.20）年。對照組男18例，女15例；年齡23~72歲，平均年齡（46.41±7.58）歲；病程5個月~6年，平均病程（3.67±1.16）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合相關診斷標準確診[6]；②臨床伴有排便不盡、疼痛、墜脹及間歇性便血等癥狀；③臨床資料完整。排除標準：①嚴重精神疾病者；②有既往肛門手術史者；③妊娠期哺乳期婦女；④腸結核等特意向肛腸疾病或直腸病變者。

1.3 方法

術前，兩組均給予清潔灌腸，并進行硬腰聯合麻醉，取截石位，常規進行消毒、鋪巾，充分擴肛，對痔核大小及分布情況進行觀察。

1.3.1 觀察組 觀察組采用改良式PPH術治療。采用4把艾利斯鉗提起肛緣皮膚，置入擴肛器，并將其縫合固定在肛緣旁，直腸黏膜呈唇狀突起，直視下進針在齒狀線上2.0 cm左右3點處，順時針采用3-0可吸收縫合線單荷包縫合，深度至腸黏膜下層，盡量相鄰針腳，密度較傳統單荷包縫合高，并放置預置線在6、9、12點位置，置入吻合器，收緊、打結3點位的荷包線，直腸黏膜呈傘面，采用勾線器從吻合器線槽內拉緊荷包縫合線及3根預置線，松開艾利斯鉗，牽拉預置線，使直腸黏膜呈降落傘狀，根據痔核情況，向內按壓痔核，直腸黏膜環進入吻合器擴張器內，收緊，擊發，保持60 s，打開吻合器并取出，仔細檢查吻合口，如有活動性出血應給予8字縫合止血，如肛緣有皮贅存在，將外痔痔核剝除，并修剪肛緣皮贅，使其平整，置入吸收性明膠海綿或止血紗布于直腸內。

1.3.2 對照組 對照組采用外剝內扎術。常規消毒肛周皮膚，并消毒肛管及直腸下段，將外痔頂端夾住后，經外痔外緣作倒“V”型切口向肛管，對皮下外靜脈叢仔細剝離直至齒狀線上方0.5 cm處，將內痔基底部暴露，并對其進行鉗夾，采用4號絲線貫穿結扎，再次對內痔基底部進行雙重結扎，將痔核組織剪除。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組臨床療效，療效評定標準[7]，①顯效：患者疼痛、墜脹、脫出、便血等癥狀消失，痔萎縮；②有效：患者臨床癥狀有所緩解，痔明顯萎縮；③無效：患者臨床癥狀無改善或加重。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100.00%。（2）比較兩組臨床指標，包括愈合時間、術后3 d時疼痛程度、手術時間、住院時間及術中出血量，采用視覺模擬評分法（VAS）評分評估疼痛程度，0~10分，分數越高疼痛越劇烈。（3）比較兩組術前及術后7 d時肛腸動力學指標，采用消化道壓力檢測儀測定最大收縮壓（MSP）、靜息壓（ARP）、肛管高壓區長度（HPZ）。（4）比較兩組并發癥發生情況，包括肛門水腫、尿潴留、術后出血、肛門失禁、肛門疼痛。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗，計數資料以頻數及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效對比

對照組顯效24例，有效6例，無效3例，總有效率為90.91%（30/33），觀察組顯效29例，有效5例，無效1例，總有效率為97.14%（34/35）；兩組治療總有效率對比，差異無統計學意義（χ2=0.332，P=0.564）。

2.2 兩組患者的臨床指標對比

對比兩組手術時間，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術中出血量、愈合時間、住院時間及術后3 d時VAS評分均比對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床指標對比（±s）

表1 兩組患者的臨床指標對比（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）愈合時間（d）住院時間（d）術后3 d時VAS評分（分）觀察組(n=35)對照組(n=33)t值P值20.51±4.72 22.28±4.86 1.523 0.132 14.73±3.89 20.72±4.61 5.803＜0.001 12.07±2.48 16.67±2.53 7.570＜0.001 5.29±1.79 6.79±1.28 3.954＜0.001 3.34±1.07 4.51±1.18 4.287＜0.001

2.3 兩組患者肛腸動力學指標對比

術前，兩組MSP、ARP、HPZ指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組MSP、ARP、HPZ水平均比術前高，且觀察組比對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者肛腸動力學指標對比（±s）

表2 兩組患者肛腸動力學指標對比（±s）

注：與同組術前相比，a P＜0.05

時間 組別MSP（mmHg）ARP（mmHg） HPZ（cm）術前術后觀察組(n=35)對照組(n=33)t值P值觀察組(n=35)對照組(n=33)t值P值102.01±11.03 102.91±11.95 0.323 0.748（132.83±13.03）a（115.26±12.09）a 5.755＜0.001 29.02±3.51 28.95±3.04 0.088 0.930（46.97±4.05）a（36.53±4.36）a 10.237＜0.001 3.24±0.35 3.27±0.32 0.368 0.714（4.54±0.52）a（3.65±0.42）a 7.736＜0.001

2.4 兩組患者的并發癥對比

觀察組術后出現尿潴留1例，肛門水腫1例，并發癥發生率為5.71%（2/35）；對照組術后出現肛門水腫2例，肛門疼痛2例，出血2例，尿潴留3例，肛門失禁1例，并發癥發生率為30.30%（10/33）；觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=7.066，P=0.008）。

3 討論

混合痔是較為常見的肛腸疾病，其發病與患者的不良飲食、排便習慣及生活等因素有關，臨床可表現為局部疼痛、肛門出血、墜脹等[8]。以往臨床多采用藥物或其他保守治療，雖可有效緩解患者的臨床癥狀，但病情反復，無法從根本上對該病進行治療[9]。因此，臨床治療混合痔多采用手術治療，其中外剝內扎術是臨床傳統手術方案，具有一定的臨床效果，但因在術中將部分肛墊切除，影響患者的控便能力，術后易出現肛緣水腫、肛門失禁、尿潴留等并發癥；同時如術中切除過多，創面較大，術中出血量較多，易引起術后疼痛，不利于愈合[10]。

該研究結果顯示，觀察組術中出血量（14.73±3.89）mL、愈合時間（12.07±2.48）d、住院時間（5.29±1.79）d及術后3 d時VAS評分（3.34±1.07）分均比對照組（20.72±4.61）mL、（16.67±2.53）d、（6.79±1.28）d、（4.51±1.18）分低，且并發癥發生率（5.71%）比對照組（30.30%）低，而兩組治療總有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明混合痔患者改良式PPH術創傷較小，術后疼痛較為輕微，可有效改善患者肛腸動力學水平，且具有一定的安全性。宋默等[11]，采用改良PPH術治療混合痔，結果臨床治療總有效率達到100%，術后并發癥發生率8.00%，與該研究結果相似。PPH是臨床治療混合痔較為常用的手術方式，采用肛門吻合器環形切除直腸下端黏膜組織及內痔組織，并吻合近端及遠端直腸黏膜，對脫垂的肛墊進行懸吊脫垂，可有效將肛門括約肌及肛管黏膜功能恢復；但若在術中采用單荷包縫合，無法將松弛的痔上黏膜組織充分切除，進而導致切除直腸黏膜不徹底；若在術中采用雙荷包縫合，雖可有效增加黏膜切除寬度，但手術時間較長[12]。而改良式PPH術在對PPH術中的荷包縫合方式進行改良，其采用降落傘式的縫合技術，縫合針腳較為緊密，在術中預置牽引線，保證最大的牽拉限度，并可在吻合器內帶入較多的直腸黏膜組織，增加切除黏膜的寬度[13]。同時改良式PPH術中視野較為寬闊，可保證黏膜切除的均勻性；對于肛管解剖較長的患者，可在直視下進行縫合，且縫合較為緊密，減少痔核縫扎后出血的風險。同時改良式PPH術中將吻合器收緊時根據肛緣痔核情況，按壓脫垂嚴重痔核至肛內，有效提升臨床治療效果，且降落傘式縫合深度位于黏膜下層，均勻的荷包縫合，間距小，不易形成褶皺，進而減少術后疼痛及并發癥的發生[14]。

肛腸動力學是研究肛管、結腸、直腸等腸管運動的病理生理學科，其指標檢測較為方便、無創，MSP、ARP、HPZ是反映機體肛腸動力學的常見指標。混合痔患者因肛墊內壓力升高及肛門內外括約肌活動異常，可導致直腸、肛門壓力紊亂，造成MSP、ARP、HPZ下降，進一步對患者的排便功能影響較小，不利于患者的術后恢復[11]。而該研究結果顯示，術后，兩組MSP、ARP、HPZ水平均高于術前，且觀察組高于對照組，表明改良式PPH術可有效改善混合痔患者的肛腸血流動力學，利于患者術后恢復。究其原因在于改良PPH術中可有效恢復肛門括約肌及肛管黏膜的解剖位置，穩定直腸及肛門壓力，改善患者的肛腸動力學水平。

綜上所述，混合痔患者采用改良式PPH術治療的效果好，創傷較小，術后疼痛較為輕微，且可改善患者肛腸動力學水平，具有一定的安全性。