基于奧馬哈問題分類系統的社區老年糖尿病足患者居家訪視評估表單構建

姚沖華，曾 潔，王紅玉，曾滿琴

（上海市徐匯區大華醫院，上海 200237）

我國糖尿病患者的數量呈逐年遞增趨勢，成人2型糖尿病的患病率已達9.7%～11.6%，糖尿病成為繼腫瘤、心血管疾病之后第3大威脅人類健康的慢性非傳染性疾病[1-2]。糖尿病足作為糖尿病常見的并發癥，其發病率高、致殘率高、愈合時間長，嚴重影響患者的生活質量[3]。由于糖尿病足病程長、難治愈，多數患者須回到社區繼續接受相關治療。雖糖尿病患者居家訪視的相關研究較多，但目前隨訪多側重于流行病學調查，形式以電話隨訪為主，內容寬泛缺乏特異性，且缺乏有針對性的隨訪評估系統。奧馬哈系統（Omaha System,OS）是美國奧馬哈家訪護士協會以社區護理為基礎發起的、由相關組織批準和認定的一種護理程序和標準化護理實踐分類系統，包含問題分類、干預、效果評價3個系統[4]，該系統已被運用于多個領域[5-7]。本研究以奧馬哈問題分類系統為理論框架，通過Delphi專家咨詢法構建社區老年糖尿病足患者居家訪視評估表單，旨在為社區護士準確獲取患者主要護理問題并給予有針對性的護理措施提供參考依據。

1 方法

1.1 成立研究小組研究小組由工作10年以上的相關工作人員組成，包括護理碩士研究生導師1名、社區護理專家3名、臨床傷口護理專家2名、社區傷口專科護士3名及內分泌科醫師1名。

1.2 編制專家咨詢問卷參照譚曉青等[8]制訂的基于奧馬哈系統的居家訪視評估表單，通過文獻查閱結合隨訪對象的年齡特點、文化屬性、理解力及疾病特點等，研究小組通過頭腦風暴法對原有條目進行了修改，刪除了“哀傷”“性”等指標，增加了“足部皮膚”“血糖監測”“足部護理”3個二級指標，初步形成了以奧馬哈問題分類系統為框架的社區老年糖尿病足患者居家訪視評估表單，包含一級指標4項、二級指標37項。據此編制專家咨詢問卷，包括3部分內容：研究的背景、目的、意義、奧馬哈系統簡介，問卷的填寫要求、回收方式和截止時間；包括工作單位、職務、職稱、年齡、學歷、工作年限及研究方向等專家一般信息，以專家自評為主的專家判斷依據和熟悉程度[9]；初步構建的社區老年糖尿病足患者護理問題評估體系各指標，采用Likert 5級評分法請專家對各項指標進行重要性賦值（5=非常重要，4=很重要，3=比較重要，2=一般，1=不重要）。

1.3 選擇咨詢專家本著權威性、代表性、自愿性的原則，遴選出15名咨詢專家。遴選標準：糖尿病臨床護理、社區護理及相關領域工作≥10年；本科及以上學歷；中級及以上技術職稱；對本研究有較高的積極性，能及時反饋咨詢結果。15名咨詢專家來自上海市3所三級甲等醫院、1所二級綜合性醫院及6家社區衛生服務中心，專家年齡30～59歲，本科學歷9名（60.00%）、碩士及以上6名（40.00%），主管護師10名（66.67%）、副高級職稱2名（13.33%）、正高級職稱3名（20.00%），資深傷口及糖尿病專科護士5名（33.33%）、社區護理專家8名（53.33%）、老年護理專家2名（13.33%）。

1.4 實施專家咨詢于2020年7—10月實施專家咨詢。第1輪專家咨詢采用電子郵件或現場發放回收的形式進行，問卷回收時限為4周。第1輪專家咨詢問卷回收后，研究小組在2周內整理匯總咨詢結果，以指標重要性賦值均數≥3分、變異系數≤0.3為指標保留標準[10]對指標進行修改后形成第2輪專家咨詢問卷，第2輪專家咨詢時附上第1輪咨詢分析結果。2輪專家咨詢結束后，專家意見基本趨于一致，形成最終的社區老年糖尿病足患者居家方式評估表單。

1.5 統計學方法所得數據錄入Excel 2017并采用SPSS 20.0進行統計分析。專家積極系數用問卷回收率表示；專家權威系數（Cr）為專家對問題熟悉程度和對各項指標判斷依據的算術平均值，Cr＞0.70即認為咨詢結果可靠[11]；專家意見集中程度使用指標重要性賦值均數來表示，指標重要性賦值均數越高說明指標越重要；專家意見協調程度采用Kendall’sW檢驗得出，肯德爾協調系數取值范圍為0～1，數值越大表示專家意見協調性越高[12]，肯德爾協調系數0.3～0.5為可接受范圍[13]，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 專家積極系數、權威系數、意見集中程度及協調系數第1輪專家咨詢發放問卷15份，回收15份，有效問卷回收率為100.00%，有8名專家提出建設性的意見；專家判斷系數為0.813、熟悉系數為0.702、權威系數為0.758；一級指標重要性賦值4～5分、二級指標重要性賦值3～5分；肯德爾協調系數為0.295（χ2=168.20，P＜0.01）。第2輪專家咨詢發放問卷15份，回收15份，有效問卷回收率為100.00%；專家判斷系數為0.843、熟悉系數為0.749、權威系數為0.796；所有指標重要性賦值均數均＞3.5，變異系數均＜0.3；肯德爾協調系數為0.352（χ2=167.35，P＜0.01）。

2.2 社區糖尿病足患者護理居家訪視表單的確定第1輪專家咨詢后做了如下修改。①一級指標：重要性賦值均數均＞4.0、變異系數均＜0.3，說明專家普遍認同一級指標體系，故未作修改。②二級指標：有專家指出，“社會心理問題”下中的“靈性”不符合中文表達習慣，建議將其改為“宗教信仰”，經研究小組討論后予以采納。③二級指標具體內容：“足部皮膚”下的具體內容中，有專家提出將糖尿病足的創面部位、大小、瓦格納分期進一步明確，研究小組討論后予以采納；有專家提出在二級指標“口腔衛生”中增加“假牙不合適”“口腔異味”的選項，經小組討論后采納專家意見。第2輪專家咨詢專家意見趨于一致，即結束咨詢。經過2輪專家咨詢后，最終形成一級指標4項、二級指標37項的社區老年糖尿病足患者居家訪視評估表單，見表1。

表1 社區老年糖尿病足患者居家訪視評估表單

3 討論

3.1 社區老年糖尿病足患者居家訪視評估表單的科學性從問卷的回收率和專家對問卷的反饋來看，所選擇的專家對本研究較有興趣，給予了較大的關注與支持。遴選研究領域具有代表性、積極性和權威性的專家是德爾菲專家咨詢法成功的關鍵。本研究主要研究內容為社區居家訪視，故在遴選咨詢專家時涵蓋了社區護理專家；考慮到糖尿病足專科性較強，咨詢專家也選擇了較高比例的傷口及糖尿病專科護士，從專家組成結構上確保此次研究結果的科學性和嚴謹性。專家權威系數代表預測精度，專家權威系數越高則其預測精度越高。本研究第2輪專家咨詢的專家權威系數為0.796，說明本次研究的預測精度較高。第2輪專家意見協調系數高于第2輪，說明專家對居家訪視評估表單條目的認同趨于一致。上述各項指標均表明本研究專家咨詢方法較科學、結果較可靠。

3.2 社區老年糖尿病足患者居家訪視評估表內容分析奧馬哈系統起源于美國社區護理實踐，是國外社區使用最廣泛的標準術語之一[14]。2010年香港理工大學黃金月等[15]將奧馬哈系統應用于社區護理實踐，并認為該系統是社區護理中進行科學研究的有效工具，可用于識別不同疾病患者的健康問題。本研究對象為社區老年糖尿病足患者，既有社區慢性疾病患者的共性問題，也有其疾病相關的個性問題。糖尿病足患者通常會出現下肢感覺、神經異常并引發足部問題。有研究顯示，糖尿病周圍神經病變是患者再發潰瘍的獨立預測因素[16]。因此，糖尿病足患者足部皮膚評估應是社區護士居家隨訪的重點內容。對社區老年糖尿病足患者進行足部皮膚系統的評估，有利于判斷糖尿病足患者傷口的預后，有助于社區護理人員及時發現老年糖尿病足患者的問題并盡快進行轉診或進一步處理。本研究構建的社區老年糖尿病足患者居家訪視評估表單包括環境問題、社會心理問題、生理問題和健康行為相關問題4個一級指標，且4個一級指標在第1輪專家咨詢時得到了專家的認可，說明該居家訪視表單的框架能夠起到全面居家訪視評估的目的。本研究在“健康行為相關問題”部分，增加了“血糖監測”及“足部護理”2個二級指標，也是針對糖尿病足患者特有的隨訪評估條目。血糖監測對糖尿病足患者的重要性不言而喻。如糖尿病患者血糖波動大，創面不易愈合，病程延長；足部護理不恰當，易導致新潰瘍的發生，加重患者及其家庭的負擔。社區護士通過該居家評估表單，

能全面評估患者全身及局部的情況，及時發現老年糖尿病患者的關鍵問題并給予針對性的健康教育，以糾正患者不良的行為習慣等，促進老年糖尿病足患者的疾病轉歸。糖尿病屬于慢性終身性疾病，其病情的發展和控制不完全依賴醫療技術水平和藥物的使用，而更依賴于患者的重視程度和自我管理水平，科學、規范、全面的居家訪視評估有利于社區護理人員及時發現患者的護理問題，從而有針對性地糾正其不良生活習慣，盡早采取干預措施，防止病情惡化。

4 小結

本研究結合糖尿病足患者的自身特點，以奧馬哈問題分類系統為框架，構建了包括一級指標4項、二級指標37項的社區老年糖尿病足患者居家訪視評估表單，該表單可以幫助社區隨訪護士較全面、準確地評估社區老年糖尿病足患者現存和潛在的護理問題，從而為后續制訂護理計劃、開展護理干預措施提供依據。但本研究尚未對表單的臨床應用效果、使用便捷性、患者及護理人員滿意度等方面進行驗證，后期仍需根據表單的使用情況進一步完善。