新生兒PICC經下肢置入導管長度測量方法的探討

徐 柳，季福婷，楊 賓

（復旦大學附屬兒科醫院，上海 201102）

PICC置管術是臨床常用的一種血管穿刺操作方法，因其操作相對簡單、置管時間長等優點，目前已廣泛應用于新生兒科[1]。PICC在新生兒藥物輸液和腸外營養支持治療中，可保護新生兒薄弱、纖細的靜脈血管，特別是對于分娩后的早產兒、極低出生體重兒等，在新生兒的治療中發揮著越來越重要的作用[2]。目前新生兒PICC置管過程中無直觀定位設備，臨床上只能依據患兒體表定位行體外測量來確定大致的置管長度，置管成功后須行胸腹部X線攝片以明確定位。PICC導管頭端位置非常重要，置入過深可引起心律失常，甚至導致心臟破裂等嚴重并發癥[3]。新生兒PICC置管的靜脈途徑主要有上肢靜脈、下肢靜脈及頭部淺靜脈等，但臨床上尚無統一的標準，且不同靜脈途徑置管間的效果存在差異[4-9]。有研究認為，通過下肢靜脈置管優于上肢[7,10]，且一般以選取單側腹股溝區為第一穿刺點。Ramamurthi等[11-12]研究團隊提出在患兒行PICC置管前先行胸部影像攝片，通過測量固定的幾個骨性結構來計算PICC置管長度，可提高置管準確性，也可使護士避免調整置管長度而造成整個置管過程延長[12]，與伍焱等[13]的研究報道類似。本文探討新生兒PICC置管長度預估的最佳測量方法，比較根據新生兒PICC術前胸腹部X線攝片來計算PICC置管長度與傳統的體表測量法測得的置管長度之間的差別，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2018年1月至2019年12月入住復旦大學附屬兒科醫院新生兒科病區因病情需要接受PICC穿刺的新生兒82例。納入標準：PICC穿刺部位確定為下肢靜脈，且置管成功；PICC置管前已行胸腹部聯合正位X線攝片；穿刺部位皮膚無破損、感染等。排除標準：在上肢或其他部位行PICC穿刺；經下肢靜脈置管失敗。82例患兒中，男性45例、女性37例，出生時Apgar評分7～10分，出生胎齡29周～39+5周，早產兒70例、足月兒12例；PICC穿刺時為出生后3 d至1月，平均（22.13±8.15）d，體質量為1 400～3 050 g。

1.2 方法

1.2.1 PICC穿刺方法由新生兒科病區具有PICC穿刺資格的護士進行操作，操作方法參照《實用新生兒護理學（第5版）》中的新生兒經外周中心靜脈置管，均采用美國BD公司提供的外周靜脈中心導管（1.9 Fr）。所有患兒均以傳統體表測量法估算置管長度并行導管裁剪。傳統體表測量法：將患兒下肢擺放呈蛙式位（外展45°），測量從相應穿刺點至腹股溝區至臍部至胸骨劍突軟骨的分段長度，相加得出總長度，即為體表測量法預估的置管長度。裁剪后的導管置入至預估長度后用敷料加壓固定，隨即行床旁X線攝片以明確導管頭端位置[14-15]。放射科采用X線床旁攝片機（飛利浦Practix 300，攝片曝光60 kv、3.2 mAs）行胸腹部仰臥正位攝片。攝片后，放射科醫師測量導管頭端至患兒腹股溝處的置管長度，并視導管頭端位置判斷是否需要調整置管位置。經下肢靜脈路徑置入PICC導管的頭端最佳位置為下腔靜脈內、橫膈水平、心影右緣外側（一般以T8為最佳位置，T8—T9為可接受位置）。如超過T8上緣，則有可能進入右心房甚至右心室，須考慮為置管過深；如頭端低于T9下緣，則多考慮為置管偏淺；導管頭端位于上述位置外的任何其他部位稱之為異位[11]。如果導管頭端位置過深，需分析原因并立即進行調整，調整位置后專科護士按規范固定PICC導管，并填寫相關護理記錄單，按照新生兒PICC護理常規進行護理。

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 置管長度①體表測量法預估的置管長度：由新生兒科具有PICC穿刺資格的專科護士按照體表測量法估算；只需計算從腹股溝區至臍部至胸骨劍突軟骨的分段長度總和即可，以mm計算；如為下肢腘窩穿刺時，腘窩穿刺點至腹股溝區的體外測量長度不計算在體表測量法預估置管長度內。②一次穿刺后X線攝片測得的置管長度：即一次穿刺后放射科醫師從X線攝片上計算出的PICC置管長度，為PICC頭端位置至第4腰椎水平至穿刺側腹股溝區的分段長度總和，以mm計算。③X線攝片定位法預估的置管長度：PICC置管前，研究人員在放射科醫學影像系統中選取相應患兒穿刺前的胸腹部聯合正位X線攝片，測量第8胸椎右側上緣水平（PICC置管的最佳位置）至第4腰椎水平（約為左右髂總靜脈分叉處）至穿刺側腹股溝區（股骨近端水平）的分段長度，相加計算得出總長度，即為X線平片測量法測得的置管長度（掃描文末二維碼可了解更多關于“新生兒PICC經下肢置入導管長度測量法”的圖文信息）。

1.2.2.2 PICC置管情況一次穿刺后，放射科醫師根據X線攝片中導管頭端位置判斷置管位置情況，并指導專科護士進行相應的導管位置調整。PICC置管情況中主要包括3種：①置管位置滿意，指導管頭端位于下腔靜脈內、橫膈水平、心影右緣外側（一般以T8為最佳位置）；②置管過深，指導管頭端位于T8上緣水平以上；③置管過淺，指導管頭端低于T9下緣水平。

1.2.3 統計學方法采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計數資料以例數、構成比描述，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數、標準差等描述，組間比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為組間差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PICC置管情況82例患兒置管情況，見表1。其中，一次置管位置滿意44例（53.66%），其中腹股溝區35例（59.32%）、腘窩區9例（39.13%），雖腹股溝區一次置管位置滿意率高于腘窩區，但組間比較無統計學意義（χ2=2.713，P＞0.05）。38例導管異位中，有24例判定為置管過深（第一次置管時導管頭端位于T5—T7水平，或導管頭端有不同程度進入右心腔），置管較深者在X線攝片定位下調整置入導管長度，調整范圍為5～40 mm；余14例判定為置管過淺，導管頭端一般位于T10—L1水平，由于體外預留導管長度及無菌操作原則限制，無法進一步行導管調整。

表1 82例患兒經下肢靜脈行PICC置管情況

2.2 不同測量方法PICC置管長度比較82例患兒通過體表測量法估算的置管長度為100.00～185.00 mm，平均（141.72±20.09）mm；一次置管后，患兒X線攝片上測量出的導管長度為94.00～200.00 mm，平均（143.18±21.33）mm；經配對t檢驗得出，體表測量法和一次穿刺后X線攝片測得置管長度比較，差值無統計學意義（t=0.815，P=0.417）。X線攝片定位法預估置管長度為108.60～169.10 mm，平均（131.23±14.53）mm；與體表測量法預估的置管長度之間進行配對t檢驗，結果顯示X線攝片定位法和體表測量法預估的置管長度差值有統計學意義（t=7.833，P＜0.001）。

3 討論

3.1 傳統體表測量法在新生兒PICC置管中的局限性PICC置管在新生兒科中發揮著越來越重要的作用[16]。PICC置管可有效避免傳統外周靜脈輸液反復穿刺帶來的痛苦，有利于保護新生兒纖薄的靜脈血管，減少對新生兒的刺激[17]。新生兒PICC置管傳統體外測量方法經多方改良，卻始終不能比較準確地測量出置管相應的長度，總結原因可能有以下幾點：新生兒的肢體及胸腹部皮膚皺褶相對過多，體位相對屈曲，容易導致測量的誤差；新生兒肢體肥大、腹部膨隆等，可能會加大體外測量的距離[9,18-19]。本研究按照體表測量法預估PICC置管長度，一次穿刺后82例患兒的一次置管位置滿意率僅為53.66%。38例置管位置不佳的患兒中24例為置管過深，需通過拔出適當長度進行調整，而14例置管過淺患兒因違反無菌操作原則及可能增加輸液藥物對血管刺激的風險而未進行調整[20]。同時，X線攝片定位法預估的置管長度（置管最佳位置與穿刺點之間的距離）與體表測量法預估的置管長度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。可見，按照體表測量法預估置管長度進行新生兒PICC置管與實際理想位置之間存在一定差異。且由于目前新生兒使用的PICC導管均須進行裁剪，故頭端偏硬，如置管過深容易對心臟及血管等造成損傷，甚至會出現一些嚴重的并發癥。且長時間操作、患兒離開保溫箱時體溫的波動以及多次X射線的照射損傷等，均可對新生兒產生不良的影響。加之，新生兒科的患兒多是病情危重或胎齡較小的早產兒，其器官功能發育不成熟，故在臨床治療及護理時應盡可能減少對其長時間或反復的刺激。因此，傳統的體表測量法在新生兒PICC置管中存在一定的局限性。

3.2 X線攝片定位法在新生兒PICC置管中具有較好的應用效價值本研究無論是PICC一次穿刺后攝片或X線攝片定位法測量均以新生兒擺成蛙式外展位進行攝片，故兩者體位保持一致可減少因新生兒肢體變化及體位改變時導致導管位置的改變，能夠在一定程度上減少誤差[21]。本研究結果顯示，體表測量法預估的置管長度與一次穿刺后通過X線攝片測量得出的導管長度組間比較，無統計學差異（P＞0.05），說明通過X線攝片能夠準確計算出置入患兒體內的PICC導管長度。本研究通過X線攝片計算置管最佳位置（T8水平）至第4腰椎再至腹股溝區的分段長度后計算總長度，應可估算出新生兒PICC置管最佳位置的長度。且由于下肢血管較直、沒有過多的分支，有利于X線攝片定位測量；測量參照的骨性結構固定，可在醫學影像系統的圖像上進行反復測量，數值較為客觀；置管長度測量方法不會干擾或影響新生兒休息；且新生兒住院后至少接受過1次及以上的胸腹部聯合正位X線攝片，故采用X線攝片定位法預估PICC置管長度不會造成人為的增加攝片次數。因此，本研究認為X線攝片定位法在新生兒PICC置管的置管長度預估中具有較好的應用價值。

3.3 X線攝片定位法在新生兒PICC置管應用中的注意事項X線攝片定位法基于新生兒胸腹部正位攝片影像，這就要求放射科技術人員在攝片時必須保證患兒體位(蛙式位)的一致性，并按照甲級攝片要求完成攝片，以保證后續測量的準確性。由于常規新生兒胸腹部正位X線攝片時攝片范圍最下緣一般只需包括股骨中上段，不包含腹股溝以下區域（如腘窩等），對于在腘窩區行PICC穿刺的患兒，需要加上體表測量法測得腘窩穿刺點至腹股溝區的距離，即可獲得PICC置管總長度的預估值。同時，在X線攝片測量時需要對影像學上解剖骨性結構有正確的判定，以保證置管滿意位置的準確定位及后續測量的正確性。

4 小結

采用體表測量法預估新生兒PICC置管長度因患兒個體差異可能導致測量結果與實際有偏差，對患兒造成一定影響。本研究采用X線攝片定位法，在客觀X線攝片影像資料上根據患兒自身特定的骨性結構進行準確且可重復的測量，可得出置管滿意位置的最佳數據，用于指導PICC置管長度的預估。今后還需通過嚴謹、大樣本的科學研究，進一步驗證X線攝片定位法在新生兒PICC置管中的應用效果。