急性髖關節骨折患者手術時機的選擇

李艷 李萍 殷宗寶 陳曉峰 薛小云 張燁

老年人群常伴有程度不一的骨質疏松癥狀，是各類骨折的高危人群［1］，其中髖關節骨折在臨床上較為常見，主要采取手術治療，人工髖關節置換術已成為主要的治療方法［2］。該手術可將損傷或發生病理改變的髖關節以人工內植物替換，幫助患者重建髖關節功能，消除疾病癥狀，重塑理想的生活質量［3］。但是，髖關節骨折后的手術時機的選擇仍存在爭議［4］。我們對227 例髖關節骨折患者分別進行急診和非急診手術，分析不同的手術時機選擇對髖關節置換術后恢復的影響，以期為臨床提供有效的數據參考，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2018 年4 月至2020 年7 月收治的227 例急性髖關節骨折患者。其中，115 例行延期手術，為非急診組；112 例實施急診手術，為急診組。非急診組中男64 例，女51 例，34～82 歲，平均（57.62±6.93）歲；致傷原因：交通意外57 例，高處墜落31 例，重物壓傷17 例，其他10 例。急診組中男68 例，女44 例，年齡33～84 歲，平均（58.36±7.13）歲；致傷原因：交通意外58 例，高處墜落32例，重物壓傷16 例，其他6 例。兩組一般資料無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：①單側股骨頸骨折［5］；②有手術指征，并自愿接受髖關節置換術治療；③成年患者；④病案資料保存完整；⑤能耐受手術，且術后能配合完成隨訪。排除標準：①患肢伴有嚴重的神經、血管、肌肉異常，或喪失運動功能；②合并有嚴重的臟器疾病；③存在認知功能障礙或精神類疾病；④存在嚴重的全身性感染；⑤妊娠、哺乳期女性；⑥合并其他部位骨折。

1.2 方法

非急診組患者入院后行擇期手術治療。急診組患者入院后經綠色通道完成急診手術。

所有患者均按照規范流程完成髖關節置換術治療。術中，以大轉子為中心行一10～13 cm 長切口，沿其上端切開闊筋膜張肌和臀中肌的前1／3，切口的下端則切開股外側肌；然后外旋股骨，暴露關節囊，切開后暴露骨折段，行45 °截骨，取出股骨頭，同時清除碎骨，去除股骨圓韌帶。隨后，暴露髖臼區域，打磨，調整前傾角以及外展角，安裝臼杯，并在股骨近端放置直骨撬進行擴髓。最后，將股骨柄假體放置在髓腔，安裝股骨頭假體，對患者的髖關節進行復位，檢查關節各方向穩定性，沖洗并留置引流管，逐層縫合。

1.3 觀察指標及療效評價

觀察兩組手術相關指標、并發癥發生率以及髖關節功能變化。手術相關指標包括術中失血量、手術時長、拔管時間、首次下床時間、胃腸功能恢復時間、術后部分負重時間、住院時長。術后統計并比較兩組患者并發癥發生情況。全部患者術后隨訪6 個月，以Harris 評分量表評價髖關節功能，并與術前評估情況進行比較。該量表包括關節活動、關節畸形、關節功能和疼痛程度4 項評分維度，最高分值分別為44、47、4 及5 分，滿分100 分，各維度分值越高，提示髖關節功能越理想［6］。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組治療指標比較

如表1 所示，兩組術中失血量、手術時長沒有明顯差異（P＞0.05），但急診組術后拔管時間、首次下床時間、胃腸功能恢復時間、術后部分負重時間、住院時長較等均優于非急診組，存在統計學差異（P＜0.05）。

表1 兩組治療指標比較Table 1 Comparison of the indexes related to surgical treatment between the two groups

2.2 兩組Harris 評分比較

表2 顯示，兩組術前Harris 各維度評分比較無統計學差異（P＞0.05）；術后6 個月時急診組關節活動、關節畸形、關節功能、疼痛程度及Harris 總分均高于非急診組，差異明顯（P＜0.05）。

表2 兩組Harris 評分比較Table 2 Comparison of Harris score between the two groups

2.3 兩組術后并發癥對比

非急診組術后并發癥發生情況：下肢深靜脈血栓6 例，肺部感染2 例，肺栓塞3 例，尿路感染5 例，褥瘡5 例，其他（髖內翻、肢體短縮、股骨頭切割、延遲愈合等）1 例；共22 例（19.13%）。

急診組術后并發癥發生情況：下肢深靜脈血栓2 例，肺部感染1 例，肺栓塞2 例，尿路感染1 例，褥瘡1 例，其他2 例；共9 例（8.03%）。

兩組比較差異顯著（P＜0.05），急診組明顯優于非急診組。

3 討論

髖關節骨折好發于老年人群，老年患者通常伴有骨質疏松，極易發生骨折［7］。臨床以手術治療為主，以促進關節功能盡快恢復，緩解疼痛，減少并發癥發生風險，提高患者生活質量［8－9］。髖關節置換手術時機的選擇，目前尚存在爭議。因老年患者一般存在基礎疾病，全身狀況較差，故以往一般選擇擇期手術。近年來的研究認為，此類患者若非存在明確的手術禁忌證或臨終狀況，宜通過急診綠色通道，盡快完成手術，以促進患者肢體功能盡快恢復，提高患者生存質量［10］。

本研究通過對227 例急性髖關節骨折患者的回顧性分析，比較不同手術時機的選擇對患者髖關節功能恢復情況和術后并發癥發生情況的影響。結果顯示，兩組術中失血量、手術時長無顯著差異（P＞0.05），但急診組術后拔管時間、首次下床時間、胃腸功能恢復時間、術后部分負重時間、住院時長等均優于非急診組（P＜0.05）；術后6 個月時急診組關節活動、關節畸形、關節功能、疼痛程度評分及Harris總分等均明顯高于非急診組（P＜0.05）；非急診組并發癥發生率為19.13%，明顯高于急診組的8.03%（P＜0.05）。本研究結果表明，通過急診綠色通道，盡快完成髖關節置換手術，具有明顯的優勢，可減少患者痛苦，縮短住院時間。通過本研究，我們認為髖部有著豐富的血管和肌肉組織，當骨折發生后會導致血腫機化，若進行擇期手術，隨著時間的延長，關節周圍纖維肉芽組織形成黏連，增加手術難度和術中出血量［11］；其次，術中由于組織肌肉的損傷，會導致髖關節周圍肌肉和韌帶出現不同程度萎縮，使骨折復位的難度加大，間接延長術后肢體功能康復時間［12］；同時，部分患者在等待手術的過程中可能會出現疾病加重或其他并發癥，進一步延長手術時間，甚至直接喪失手術機會［13］。急診手術（48～72 h 內）有利于盡早重建髖部血液供應，減少術后并發癥的發生，促進肢體功能康復［14］。

綜上所述，急性髖關節骨折手術時機的選擇，對患者術后康復具有重要影響；盡快手術有利于促進患者肢體功能恢復，降低術后并發癥發生率。