2型糖尿病患者合并甲狀腺結節危險因素的研究進展

王川 王媛媛 井長信

摘要：糖尿病和甲狀腺結節都是內分泌系統的常見病。目前研究顯示，糖尿病合并甲狀腺結節的患病率明顯較高，可能與肥胖、胰島素抵抗、高胰島素血癥、高促甲狀腺激素水平相關，但目前機制尚未完全明朗，本文就2型糖尿病合并甲狀腺結節的影響因素予以綜述。

關鍵詞：2型糖尿病，甲狀腺結節，危險因素，研究進展

1.糖尿病和甲狀腺結節的概述

糖尿病 （diabetes mellitus，DM） 是以慢性高血糖為特征的全身代謝性疾病。長期碳水化合物、 脂肪和蛋白質代謝紊亂，導致其并發癥發病率高，可累及全身各個器官，嚴重者可致殘甚至危及生命。甲狀腺結節（thyroid nodules，TN）是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變。是甲狀腺內能由放射學檢查與周圍甲狀腺組織清楚區分開的孤立結節。

2.2型糖尿病合并甲狀腺結節的流行現狀

近年來我國TN發病率明顯上升，更為嚴峻的是在T2DM患者中甲狀腺疾病的患病率更高。有研究顯示T2DM患者的甲狀腺體積較大，且TN形成的風險較高。一些相關的報道中顯示T2DM患者TN患病率可高達53%-63.6%[]。這與 Zhang H-M等人的薈萃研究結果相似。

3. 2型糖尿病合并甲狀腺結節的影響因素

3.1胰島素抵抗和高胰島素血癥

有研究顯示可能與T2DM的特征長期血糖控制不良伴有胰島素抵抗（Insulin Resistance，IR）和或高胰島素血癥等存在相關性。其中IR被認為是聯系TN與T2DM之間最為核心的機制。Rezzonico等對111名女性進行了甲狀腺超聲以及基礎和餐后血清胰島素評估，發現較高的胰島素水平會導致甲狀腺增殖增加。與沒有IR的患者相比，有IR的患者甲狀腺體積更大，患TN的風險更高。

3.2促甲狀腺激素

現有的研究表明，在T2DM人群中甲狀腺功能異常的患病率明顯高于健康人群。T2DM引起甲狀腺功能減退可能的原因是： T2DM在長期糖代謝紊亂的影響下， 使下丘腦-垂體-甲狀腺軸系統受到影響，一方面是因為下丘腦釋放的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）對垂體釋放的TSH的刺激減弱。另一方面代謝紊亂通過影響甲狀腺素脫碘酶的活力使外周組織中T4向T3的轉化減少，導致FT3水平降低[28]。此外DM患者由于胰島功能相對或絕對不足，5’-脫碘酶活性被抑制，導致TH水平降低，通過上述的機制導致T3、T4水平降低， 負反饋使TSH水平升高。而高水平TSH可增加甲狀腺結節的患病率。

3.3肥胖

近些年有研究表明TN的發病率增加可能部分歸因于肥胖癥的流行]。肥胖作為代謝綜合征的中心環節，其所導致的IR，是導致T2DM的重要的危險因素，約90%的T2DM可歸因于體重過重[。可以認為肥胖所導致的胰島素抵抗是T2DM和TN之間聯系的中間介體。另一方面，有研究表明肥胖人群SCH的風險明顯增加。且TSH水平與體重指數（BMI）、腰臀比（WHR）呈正相關。肥胖一個慢性低度炎癥過程，由脂肪組織超負荷產生的細胞因子和炎性介質增加，例如瘦素、白介素-1、白介素-6和腫瘤壞死因子-α等，而瘦素，通過抑制去碘酶2對下丘腦室旁核TRH神經元的作用來減少T3的形成。負反饋作用使TRH增加刺激垂體中TSH的分泌。從而誘導肥胖者TH水平的改變。也有研究認為脂肪組織，特別是內臟脂肪中促甲狀腺激素受體（TSHR）表達的降低，認為外周對TH存在抗性，這可能也是導致這些個體血漿中的TSH濃度增加的原因[。同時目前研究表明肥胖可引起胰島素分泌增加，是由于肥胖所致的胰島素抵抗的一種代償反應，加速胰島素抵抗和高胰島素血癥。可能正是這些原因共同作用導致肥胖人群更容易患有TN。

4. 二甲雙胍對于T2DM合并甲狀腺結節的治療效果

二甲雙胍作為T2DM患者控制血糖的一線用藥，通過減少肝糖輸出、改善IR、減少小腸內葡萄糖吸收和激活AMPK從而降低血糖濃度且不會出現明顯的低血糖，因此廣泛的應用于臨床中。現有的研究顯示使用二甲雙胍可以顯著降低甲狀腺腫和TN的風險，還可以減小甲狀腺體積和TN體積。其中的機制可能與以下5個方面有關：（1）改善胰島素抵抗，并通過抑制MAPK途徑拮抗胰島素的生長刺激作用;（2）降低TSH水平;（3）減輕體重;（4）抑制甲狀腺對碘的吸收;（5）激活AMPK，促進機體的分解代謝，抑制蛋白合成和細胞增殖，直接抑制甲狀腺細胞增殖。從而減小甲狀腺結節的體積。

5.總結與展望

綜上所述，通過現有的研究發現T2DM人群中TN患病率較高的原因可能是長期血糖控制不良和肥胖、胰島素抵抗和或高胰島素血癥以及較高的TSH水平有關。因此對于T2DM合并TN患者的降糖方案更推薦使用二甲雙胍，可以起到降糖、減重和減小甲狀腺結節的體積的作用。

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