循證視角下成年女性壓力性尿失禁發病風險的Rothman-Keller模型構建研究

薄小杰 ，馬樂 ，楊森 *

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指噴嚏、咳嗽、大笑或運動等腹壓增高時出現不自主的尿液自尿道口漏出［1］。《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017年）》中數據顯示，中國成年女性SUI患病率高達18.9%，且50～59歲年齡段女性SUI患病率最高，為28.0%［1］。隨著人口老齡化和生活方式的改變，近年來SUI發病率有逐年升高趨勢。雖然SUI不會造成生命威脅，但會嚴重影響女性的日常工作和人際交往，因此其也被稱為“社交癌”，并已成為影響女性健康和生活質量的重要慢性病之一［2］。目前，有關SUI的危險因素研究較為分散，尚無大型的、可靠的流行病學研究為成年女性SUI的預防提供可靠的支持和參考。本研究首先采用Meta分析方法合并計算出SUI各危險因素的風險值，然后運用Rothman-Keller模型建立成年女性SUI發病風險預測模型，再通過模擬數據集，確定風險評估等級劃分界值，最終通過Logistic回歸模型進行準確度驗證。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）研究類型為觀察性研究；（2）研究對象為年齡＞18歲的中國成年女性；（3）女性SUI的診斷主要依據主觀癥狀和客觀檢查，需除外其他類型的尿失禁及膀胱疾病；（4）文獻提供OR值及95%可信區間（CI），或根據文獻提供的數據可以轉化為OR值及95%CI；排除標準：（1）研究對象包含非中國成年女性人群；（2）重復的文獻，選取信息量較大者，排除關鍵信息缺失、報道信息太少等無法利用的文獻。

1.1.2 文獻檢索策略 全面檢索PubMed、EMBase、SinoMed、中國知網和萬方數據知識服務平臺，中文檢索詞包括 “成年女性”“尿失禁”“壓力性尿失禁”“影響因素”“風險”“危險因素”“相關因素”；英文檢索詞包括“Adult women”“Urinary Incontinence”“Stress Urinary Incontinence”“risk factors”“related factors”。輔以文獻追溯的方式，納入國內外公開發表的關于成年女性發生SUI的觀察性研究，檢索年限為2005年1月至2020年12月。

1.1.3 文獻篩選及資料提取 由2名研究人員依據文獻納入與排除標準獨立進行文獻閱讀和資料提取，若出現分歧，通過咨詢第三方處理解決。數據不全時盡量聯系原作者進行補充。采用自行設計的標準化資料提取表，提取的資料包括：第一作者、發表年份、調查地點、樣本量、研究類型、SUI危險因素或相關因素或影響因素及其OR值（95%CI）等。

1.2 方法

1.2.1 Meta分析 采用Q檢驗和I2對研究間異質性進行檢驗，當P＞0.1且I2＜50%，采用固定效應模型進行Meta分析；反之，則采用隨機效應模型進行Meta分析，最終得到合并OR值及95%CI。

1.2.2 建立模擬數據集 假設個體某一危險因素在研究人群中的暴露率為P，模擬一組20 000例的隨機數據，得到1個由0、1組成的數據集。將通過文獻檢索收集到的成年女性SUI危險因素轉換為二分類變量。通過二項分布函數方法，建立SUI發病風險隨機數據集［3］。

1.3 統計學方法 采用EndNote軟件進行文獻管理。采用Review Manager 5.3軟件進行Meta分析，最終得到各疾病系統高危影響因素的合并風險值及95%CI。采用R 3.3.1軟件隨機生成二項分布數據集，帶入模型參數后繪制發病風險曲線。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及Rothman-Keller模型構建的要素準備初步檢索共得到文獻3 351篇，經初篩和復篩后，先排除不符合納入標準的文獻，再通過全文閱讀進行篩選，最終納入18篇［7-24］文獻進行Meta分析（文獻篩選流程見圖1）。把涉及的研究≤3個的因素認為是不可靠因素，予以排除。通過文獻評閱，最終確定出12項成年女性SUI的危險因素，分別為年齡（≥50歲）、體質指數（BMI）（≥24 kg/m2）、絕經、泌尿系統感染、陰道分娩、盆腔脫垂、盆腔手術史、分娩次數（≥3次）、便秘、慢性呼吸系統疾病、高血壓、糖尿病。以上12項危險因素的Q檢驗和I2異質性檢驗結果均顯示出良好的同質性（表1）。

表1 成年女性SUI危險因素Meta分析結果Table 1 Meta-analysis result of risk factors for SUI in adult women

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Literature screening flow chart

2.2 Rothman-Keller模型的構建

2.2.1 Rothman-Keller模型參數 通過文獻評閱，得到各危險因素在人群中的暴露率Pi。通過公式，將OR值轉化為RR值代入至Rothman-Keller模型中，進而得到基準發病率和危險分數，詳見表2。

表2 成年女性SUI發病風險納入模型的危險因素及模型參數轉化表Table 2 SUI risk factors included in the model of adult women and model parameters transformation

2.2.2 Rothman-Keller模型風險等級劃分界值 根據12項危險因素的二項分布函數模擬生成20 000例數據，代入到構建的Rothman-Keller模型中，計算出相應的SUI發病風險，并將發病風險進行升序排列，最后以序號（ID）為橫坐標，發病風險為縱坐標，繪制Rothman-Keller模型預測成年女性SUI發病風險曲線，根據其變化趨勢，分別選擇A點（ID=13 930位，發病風險P=0.285 5）、B點（ID=18 300位，發病風險P=0.429 4）作為成年女性SUI的低危、中危、高危劃分節點（圖2）。

圖2 Rothman-Keller模型預測成年女性SUI發病風險模擬曲線Figure 2 The SUI risk in adult women simulation diagram by the Rothman-Keller-type model

2.3 Rothman-Keller模型準確度驗證

2.3.1 Logistic回歸模型 根據Meta分析結果，轉化得到相應的Logistic回歸模型（表2），并通過模擬數據集生成Logistic回歸模型預測成年女性SUI發病風險曲線，根據其變化趨勢分別選擇A點（ID=13 650位，發病風險P=0.261 2）、B點（ID=18 920位，發病風險P=0.547 4）作為成年女性SUI的低危、中危、高危劃分節點（圖3）。

圖3 Logistic回歸模型預測成年女性SUI發病風險模擬曲線Figure 3 The SUI risk in adult women simulation diagram verified by the Logistic model

2.3.2 個體發病風險預測驗證 假設1名60歲女性，BMI為28 kg/m2，已絕經，曾有泌尿系統感染，陰道分娩過2次，無盆腔脫垂，無盆腔手術史、便秘，有慢性呼吸系統疾病史，無高血壓、糖尿病。根據Rothman-Keller模型預測，該個體的各項因素的危險分數分別為1.72、1.34、1.49、1.65、1.09、0.86、0.95、0.96、1.35、1.88、0.94、0.99，組合危險分數為3.48，發病風險P=0.4856（＞0.4294），屬于高危人群。通過Logistic回歸模型進行準確度驗證，該個體的發病可能性為：P=1/{1+exp〔-（-3.16+1.04×1+0.62×1+0.80×1+0.99×1+0.7 2×1+1.17×0+0.78×0+0.84×0+0.47×0+0.97×1+0.72×0+1.3 9×0）〕}=0.878 6（＞0.547 4），屬于高危人群，與Rothman-Keller模型個體風險評估等級劃分結果一致。

3 討論

3.1 Meta分析及Rothman-Keller模型結果分析 本研究綜合了近15年來旨在探討成年女性SUI危險因素的循證醫學研究結果，共得到12項成年女性SUI危險因素及其OR值，作為模型構建的要素準備。基于Meta分析結果，本研究構建了成年女性SUI發病風險Rothman-Keller模型，并通過經典的疾病風險評估模型——Logistic回歸模型對其進行了準確度驗證，結果發現兩種模型得到了趨勢接近的SUI發病風險模擬曲線，相近的低、中、高危劃分界值以及一致的個體發病風險預測等級劃分結果。本研究結果在一定程度上論證了Rothman-Keller模型對于疾病發病風險的預測準確度高，穩定性佳，在人群健康相關研究中具備較高的實用性。

3.2 成年女性SUI危險因素分析 經文獻評閱發現，近年來國內外學者在成年女性SUI流行病學方面做了許多研究，但其中部分結果不盡相同，目前僅檢索到1篇與中國成年女性SUI相關的Meta分析，且發表距今已有近十余年時間［25］，本研究與其研究結果基本保持一致，但由于納入文獻的不同，不同危險因素的OR值略有差異。本研究得到的成年女性SUI危險因素中，生育因素及婦科因素所占比例較大，隨著國家生育政策調整，女性生育次數將有所增加，且由于無痛分娩等技術的進步，越來越多的女性選擇陰道分娩，這些因素均可能導致SUI發生風險增高。此外，本研究還發現高血壓、糖尿病、慢性呼吸道疾病等常見慢性病也會增加SUI的發病風險，需要引起相應女性群體及衛生工作人員的重視及關注。

3.3 成年女性SUI發病風險評估意義及模型選擇 目前疾病風險評估已作為慢性病管理的重要環節，主要用于識別患病高危人群，從而進行干預［26-27］。當前慢性病的發病風險評估主要聚焦在心腦血管疾病、糖尿病及癌癥這三種患病人群廣泛的病種，而針對其他病種的研究相對稀缺［28］。SUI作為成年女性的高發疾病，嚴重影響女性生活質量，但由于患者羞于啟齒等原因，導致其就醫率較低［29］，因此對相應群體進行健康教育的必要性則更應該凸顯。目前國內外尚無專門針對成年女性構建SUI發病風險評估模型的研究。經過對目前多種風險評估模型的適用條件進行研究后，本研究選取了Rothman-Keller模型［30］，其作為一種新型疾病發病風險評估模型，能夠量化處理危險因素，明確界定各危險因素的作用強度，不僅考慮了危險因素的獨立作用，還兼顧了各危險因素之間的交互作用，其準確度和穩定性也在本研究中得到了驗證，因此可在社區人群的疾病發病風險評估及預測工作中進行廣泛應用及推廣，同時其簡單的發病風險計算方式及風險等級的劃分也更利于社區人群理解、接受，方便針對性地開展健康教育。但本研究由于客觀條件限制，未能進行大規模實證檢驗，有待開展進一步的研究。

3.4 疾病發病風險評估與展望 目前疾病發病風險評估模型多基于國外人群，其對于中國人群的適用性和可靠性仍值得探索，應基于國內人群的健康大數據對已有疾病發病風險評估模型進行改良，開發出適合中國人群的疾病發病風險評估模型，并應用于日常社區衛生健康服務中，以提高社區人群對自身健康狀態的感知靈敏度，從而增強居民的主動健康意識，促進其主動健康行為的建立。

綜上，本研究建立的成年女性SUI發病風險Rothman-Keller模型具備較高的準確性及預測性，同時為其他慢性病的發病風險預測模型研究提供了借鑒思路，也有利于針對成年女性SUI的高危人群開展及早處理，早期干預，從而減少SUI的發生。

作者貢獻：薄小杰、楊森進行文章的構思與研究設計，研究的實施與可行性分析，論文的修訂，結果的分析與解釋；薄小杰進行統計學處理、論文撰寫；馬樂進行數據收集及整理；楊森負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。