胎心監護重度變異減速、臍血乳酸監測、血氣分析聯合檢測對新生兒窒息預后評估

羅 敏 葉麗娜 何春梅

廣東省河源市婦幼保健院產科，廣東河源 517000

新生兒窒息是在圍產期多種原因所導致的嚴重缺氧狀態，新生兒窒息后常伴有單個或多個器官功能障礙、神經系統損傷等不良后遺癥，是當前新生兒腦損傷和死亡的重要原因之一[1]。鑒于新生兒窒息導致的嚴重并發癥和不良預后，在對于窒息患兒早期明確診斷方面的研究也成為近年來熱點問題，而目前臨床上對于新生兒窒息預后尚缺乏敏感度及特異性的評估手段[2-3]。因此，本研究旨在通過心電監測胎兒變異程度，及出生后臍動脈血氣及血乳酸水平的變化，闡述其在窒息患兒短期預后的影響，為臨床醫師及早指導合理的治療方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取河源市婦幼保健院2019年6月至2020年9月收治的新生兒窒息患兒60例為研究對象。納入標準：單胎、活產；臍動脈血外觀正常；臨床資料及數據完整。排除標準：多胎妊娠；先天性疾病；畸形患兒。患兒胎齡為37～42周，平均（38.12±6.26）周；年 齡0.1～3 h，平 均（2.22±0.13）h；出 生 體 重2500～4100 g，平均（2741.11±620.86）g。

根據新生兒出生1 min內的Apgar評分標準[4]將窒息患兒分為輕度窒息組（Apgar 4～7分，30例）與重度窒息組（Apgar 0～3分，30例），另外選取我院同期收治的正常患兒為對照組（Apgar 8～10分，30例）。隨訪3個月后，根據窒息患兒短期內是否發生不良結局分為預后良好組（n=54）及預后不良組（n=6），其中新生兒短期不良結局包括：新生兒死亡、新生兒肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、心肌損傷及腦損害，經臨床實驗室及影像學等方式確診上述結局中1個或以上即可列入為預后不良組。

1.2 研究方法

分娩前，所有孕婦均在進入分娩室后采用超聲多普勒胎心監護儀（深圳市理邦精密儀器有限公司，型號F2）進行持續胎心監護，觀察是否出現變異減速，并記錄程度。新生兒娩出后，于靠近胎兒端及陰道口處胎盤端夾閉臍帶，碘伏消毒后抽臍動脈血2 ml，采用床旁干式血氣分析儀（深圳市理邦精密儀器有限公司生產，型號：理邦i15）測定患兒血乳酸濃度及血氣相關指標。各組患兒均收集上述指標進行分析。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）觀察基線變異減速程度。根據胎心率減速幅度和持續時間將分為3類：①輕度變異減速。減速持續時間＜30 s，不管胎心率下降多少bpm；或者減速低谷＞80 bpm，不管減速持續時間多久；或者減速低谷在70～80 bpm，而持續時間＜60 s。②中度變異減速。減速低谷＜80 bpm，而減速持續時間為30～60 s，或者持續低谷在70～80 bpm，減速持續時間＞60 s。③重度變異減速。減速低谷＜70 bpm，持續時間＞60 s[5]。（2）檢測出生后臍動脈血乳酸水平，新生兒出生后血乳酸正常參考值為1.22～3.33 mmol/L[6]。（3）記錄血氣分析值，包括血液酸堿度（pH值）、堿剩余（BE），新生兒臍動脈血氣分析pH值正常范圍波動在7.30～7.39，BE水平正常范圍波動在-10 ～-2 mmol/L[7]。

1.4 統計學處理

應用SPSS 21.0統計學軟件進行統計分析。等級資料采用秩和檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，兩組樣本間比較采用t檢驗，多組間樣本比較采用方差分析；多因素logistic回歸分析影響因素；繪制ROC曲線，并計算AUC，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同程度窒息患兒變異減速程度、血乳酸及血氣指標比較

輕度與重度窒息組變異減速程度及血乳酸水平均高于對照組，pH值和BE水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；隨著窒息嚴重程度的增加，重度窒息組變異減速程度及血乳酸水平均顯著高于輕度窒息組，pH值和BE水平則低于輕度窒息組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同程度窒息患兒變異減速程度、血乳酸及血氣指標比較

2.2 影響窒息患兒不良預后的單因素分析

兩組患兒在變異減速程度、血乳酸、血pH值和BE水平比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 影響窒息患兒不良預后的單因素分析

2.3 影響窒息患兒不良預后的多因素logistic分析

患兒預后情況設為因變量，變異減速程度、血乳酸、pH值和BE水平設為自變量，自變量賦值如下：變異減速程度（輕度=0、中度=1、重 度=2）；血 乳 酸 水 平（＜1.22 mmol/L=0、1.22～3.33 mmol/L=1、＞3.33 mmol/L=2）；pH值（＞7.39=0、7.30～7.39=1、＜7.30=2）；BE水平（＞-2 mmol/L=0、-10～-2 mmol/L=1、＜-10 mmol/L=2）。多因素logistic回歸分析結果顯示，重度變異減速、血乳酸水平＞3.33 mmol/L，pH值＜7.30和BE水平＜-10 mmol/L均是患兒預后不良的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響窒息患兒不良預后的多因素logistic分析

2.4 變異減速程度、血乳酸及血氣指標ROC曲線分析

變異減速程度、血乳酸、血pH值、BE水平四項聯合檢測的AUC為0.923、敏感度為84.00%，特異性為87.06%，均明顯高于單項檢測，見圖1、表4。

圖1 ROC曲線分析

表4 變異減速程度、血乳酸及血氣指標預后評估價值

3 討論

新生兒窒息后，缺氧時間的長短可導致不同程度的臟器損害，窒息患兒近期預后可能導致多器官損傷及功能衰竭，甚至死亡等，遠期預后則可能出現智力低下或小兒腦癱等[8]。目前臨床在產婦產前時使用胎心監護，檢測患兒基線變異情況時評估宮內胎兒安危最常用的生理性監測手段，而乳酸檢測及血氣分析是通過胎兒臍帶血，可有助于反映患兒危重癥程度和預后判斷，但對于患兒出生后上述指標的判斷界定值目前仍無統一標準[9-10]。因此，探討變異減速程度、血乳酸及血氣指標在窒息患兒預后評估中的意義，可有助于及早識別患兒預后并予針對性干預。

本研究結果顯示，不同程度的窒息患兒以及不同預后情況患兒均在變異減速程度、血乳酸、pH值、BE水平上比較，差異有統計學意義，窒息程度越重，或患兒預后不佳時，變異減速程度和血乳酸水平越高，而pH值、BE水平則明顯降低，提示上述指標不同表達水平可能影響窒息患兒的預后。進一步采用多因素logistic回歸分析驗證該結果，顯示重度變異減速、血乳酸水平＞3.33 mmol/L，pH值＜7.30和BE水平＜-10 mmol/L均是患兒預后不良的獨立危險因素。胎心監護是孕晚期胎兒管理的重要監護手段，典型的輕度變異減速一般與胎兒預后關系不大，但重度變異減速或不典型變異減速大多提示患兒宮內缺氧，極易增大患兒出生后窒息的可能性[11]。當患兒缺氧窒息時間較長時，患兒由于機體組織缺氧，葡萄糖有氧氧化受限，糖 酵解增強等情況均會乳酸增加或堆積。血乳酸可直接起神經毒性作用，尤其對腦組織缺氧非常敏感，因此乳酸的升高極易引起患兒腦損傷并發癥，羅厚江等[12]的研究表明，血乳酸水平越高，窒息新生兒的窒息程度越嚴重，與本研究結果基本一致，同時，該研究表明窒息患兒早期（6 h）乳酸清除率越高，發生多臟器損害的可能性越低，但本研究僅對血乳酸水平進行研究，患兒乳酸清除率就有待進一步探討。

圍產高危因素中除了胎心監護異常和血乳酸外，臍動脈血pH和BE值與新生兒預后密切相關，當臍動脈血pH和BE愈低，發生多器官損害率則越高。李瑞華[13]對窒息新生兒進行血乳酸和血氣分析，表明可動態地監測新生兒窒息程度。因此說明血pH值是新生兒窒息量化的診斷標準，此時對其進行血氣分析檢測可明顯反映體內的血氧含量，為預后判斷提供有利的科學依據[14-15]。變異減速、血乳酸、血氣相關指標均是判斷不良預后的客觀指標，為了解其在窒息患兒預后中的評估閾值，本研究繪制ROC曲線做進一步分析，根據AUC結果顯示單項指標評估價值由高至低依次為血氣指標、血乳酸、變異減速程度，而聯合檢測的AUC為0.923，靈敏度為84%，特異性為87.6%，均高于單項檢測，說明指標聯合檢測在窒息患兒中具有較高的預后評估價值和預測作用，可為窒息患兒預測預后提供新的指標。

綜上，變異減速程度、血乳酸、血氣指標在不同窒息程度和不良預后患兒中表達水平具有顯著差異，且重度變異減速、血乳酸升高、血pH和BE降低是影響患兒不良預后的獨立影響因素，在窒息患兒預后短期預后中具有一定的評估價值。臨床醫師在此基礎上，需要結合患兒臨床體征和癥狀予以綜合評估，以構建統一的窒息患兒預后評估體系，減少不良結局的發生。