中西醫結合快速康復對全膝關節置換圍術期的研究

凌澤權 何 勇▲ 李佳偉 李 陽

1.山東省臨沂市中醫院骨二科，山東臨沂 276002；2.山東中醫藥大學第一附屬醫院運動損傷科，山東濟南 250000；3.濰坊醫學院附屬醫院婦科，山東濰坊261000

隨著我國社會經濟的發展，人口老齡化的趨勢愈加嚴重，膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種好發于中老年人群的慢性勞損性骨關節病，且隨著年齡的升高，發病率隨之提高[1-2]。該病發展到晚期，全膝關節置換術（TKA）是治療該病的主要手段[3]；近年來隨著人們生活質量的提高，對于TKA術后快速的康復以及有較好功能活動的期望水平也越來越高，因此加速康復外科（ERAS）的治療理念逐漸應用于TKA的圍術期，減少術后不良反應的出現，降低應激反應幫助患者加速康復，且有了較好的療效[4-5]。但是ERAS中鮮有中醫藥的參與，而中醫藥對于術后患肢的消腫止痛、減少術后并發癥的發生有其獨特的優勢[6-7]，現將臨沂市中醫院骨關節科，在全膝關節置換圍術期中應用中西醫結合快速康復手段治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取臨沂市中醫院2019年8月至2020年10月門診收入院患有膝關節骨性關節炎患者80例，臨床診斷參照《骨關節炎診療指南（2018年版）》診斷標準[8]。納入標準：①符合膝關節骨性關節炎的診斷標準；②依據Kellgern/Lawrence分級法[9]，X線片示符合Ⅲ～Ⅳ級的患者。排除標準：①年齡≥80歲；②患有糖尿病、嚴重高血壓、冠心病等增加手術風險的慢性病史；③關節處患有某些影響手術的皮膚病。按隨機數字表法分組，每組各40例。對照組男22例，女18例，平均年齡（65.23±7.64）歲，病變膝關節左側19例，右側21例；研究組男17例，女23例，平均年齡（65.70±8.32）歲，病變膝關節左側18例，右側22例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過我院醫學倫理委員會批準，且在入院時已詳細告知患者及其家屬治療手段，并獲得同意。

1.2 方法

手術均在入院后第3天進行手術，且由同一組手術人員完成，手術安放的假體與骨水泥均為同一廠家提供。

1.2.1 對照組 采用ERAS理念下的快速康復方案。①入院完善相關檢查，對患者及家屬進行有關知識講座；②術前6 h禁食水；③失血處理：術前30 min，1 g氨甲環酸（山西普德藥業，國藥準字H14020888）溶于100 ml鹽水靜脈滴注，減少失血。縫合放置引流管，引流管內注射0.5 g氨甲環酸（山西普德藥業，國藥準字H14020888）；④疼痛管理：術前3 d口服艾瑞昔布片（江蘇恒瑞醫藥，國藥準字H20110041）超前鎮痛，縫合關節囊前，向關節周圍軟組織注射雞尾酒減輕術后疼痛，術后麻醉醫師進行股神經阻滯，采用止痛泵，靜脈滴注帕瑞昔布鈉（湖南科倫制藥，國藥準字H20173309），遵循ERAS理念中的多模式鎮痛以期達到最佳的鎮痛效果；⑤術后靜滴泮托拉唑（山東羅欣藥業，國藥準字H20067214）、五水頭孢唑林鈉（深圳華潤九新藥業，H20051244），防止潰瘍的發生，抗感染；手術12 h后抗凝，注射低分子肝素（河北常山生化藥業，國藥準字H20163096）；⑥術后第1天查房后拔引流管，查房時告知患者進行功能鍛煉，2次/d，每次5 min，護理人員協助進行。

1.2.2 研究組 在對照組的基礎中加入中醫藥治療。所用中藥均為來自于山東藥材公司中藥飲片廠，入院后給予身痛逐瘀湯（牛膝12 g、地龍9 g、香附10 g、羌活10 g、秦艽10 g、甘草6 g、當歸12 g、川芎12 g、五靈脂6 g、沒藥6 g、桃仁9 g、紅花9 g）早晚溫服，每次150 ml，術前1 d停服，術后12 h繼續服用，且在原方中加入人參6 g、熟地黃15 g以補氣生血。術后第1天大黃粉穴位敷貼（神闕、天樞、脾腧、大腸腧），每日清晨查房后更換。

1.3 觀察指標及評價標準

①兩組患者術后第1、3、5、7天的疼痛視覺模擬（VAS）評分[10]：滿分10分，0分無痛感；1～3分輕微疼痛；4～6分疼痛影響睡眠；7～10分疼痛劇烈，難以忍受。②術前和術后第1、3、5、7天的膝關節活動度[11]：雙臂量角器，固定臂平行床面，中心設置為膝關節屈伸的冠狀面，患者屈膝測量。③術后下地時間、住院時間，術后并發癥的發生率。

1.4 統計學方法

所采集病例的數據資料采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。若最小理論頻數T＞5，則用χ2檢驗；T≤5，則應用校正χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛評分比較

兩組術后1 d的疼痛評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究組在術后3、5、7 d的疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者疼痛評分比較（±s，分）

表1 兩組患者疼痛評分比較（±s，分）

注：與同組術后1 d比較，aP＜0.05；與同組術后3 d比較，bP＜0.05；與同組術后5 d比較，cP＜0.05

組別 n 術后1 d 術后3 d 術后5 d 術后7 d F值 P值對照組 40 6.65±0.77 5.52±0.75a 4.23±0.83ab 3.03±0.66abc 173.286 0.000研究組 40 6.60±0.71 5.13±0.82a 3.68±0.97ab 2.35±0.89abc 184.307 0.000 t值 0.302 2.272 2.641 3.845 P值 0.763 0.026 0.008 0.000

2.2 兩組患者膝關節活動度比較

兩組患者術前和術后1 d的膝關節活動度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），對照組術后3、5、7 d關節活動度均低于研究組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者膝關節活動度比較（±s，°）

表2 兩組患者膝關節活動度比較（±s，°）

注：與同組術前比較，aP＜0.05；與同組術后1 d比較，bP＜0.05；與同組術后3 d比較，cP＜0.05；與同組術后5 d比較，dP＜0.05

組別 n 術前 術后1 d 術后3 d 術后5 d 術后7 d F值 P值對照組 40 78.50±5.21 40.38±4.30a 58.13±4.77ab 74.63±4.30abc 86.88±5.02abcd 611.951 0.000研究組 40 77.88±5.30 41.13±3.84a 60.25±4.67ab 78.75±5.40abc 89.75±5.19abcd 604.114 0.000 t值 0.532 0.824 2.017 3.781 2.519 P值 0.596 0.413 0.047 0.000 0.014

2.3 兩組患者術后下地時間、住院時間比較

研究組的術后下地時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后下地時間、住院時間比較（±s，d）

表3 兩組患者術后下地時間、住院時間比較（±s，d）

組別 n 下地時間 住院時間對照組 40 3.95±0.64 9.38±0.63研究組 40 3.65±0.62 8.53±0.60 t值 2.128 6.197 P值 0.036 0.000

2.4 兩組患者術后并發癥發生率比較

研究組的并發癥總發生率為27.50%，低于對照組的72.50%，兩組患者均未出現深靜脈血栓；兩組間下肢腫脹的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究組術后便秘、惡心嘔吐的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

膝骨性關節炎的發生與年齡、性別、體力勞動、體重、職業等多因素有關，且目前該病的發病機制尚不明確，因此無十分有效的治療方案，只能延長軟骨的退化時間[12-13]。終末期的患者為了提高生活質量，不得不接受手術治療，盡管ERAS理念的方案在圍術期中的應用被證明有較好的療效，可提高患者滿意度，但中醫藥療法在圍術期中也有其獨特的優勢。國內有人將ERAS聯合中醫藥治療手段應用到胃腸外科的圍術期管理中，最終發現中醫藥在術后鎮痛和緩解胃腸反應中具有較好的效果，證明中醫藥在圍術期的應用中具有較大的潛力和可行性[14-15]。

身痛逐瘀湯有活血祛瘀止痛等功效，方中主要以秦艽、川芎、牛膝等藥物組成。有研究發現[16]，服用身痛逐瘀湯可以改善膝關節的微循環，使炎性因子的釋放被抑制，在TKA圍術期中與非甾體抗炎藥如艾瑞昔布等聯合服用，可加強鎮痛的效果，降低胃腸道出現不良的反應。神闕穴為腧穴，在臍中，經氣匯聚之處，溝通五臟六腑；大黃攻積導滯，由大黃粉制備的敷貼，貼敷于神闕等穴位，調理氣機，促進胃腸道功能恢復[17]。《醫學真傳》中有“氣為血帥，血為氣母”的理論，手術過程中的失血導致氣虛，在術后的中藥組方中加入人參、熟地黃甘溫之品，補氣以助血生、血行，加快患者術后的營養吸收從而快速康復[18-19]。

本研究應用中西醫結合的治療方案，將ERAS理念下的西醫治療方案與傳統的中醫藥相結合，加快患者的膝關節功能恢復，減少術后不良反應的發生最終達到快速康復的目的。本研究結果顯示，研究組在術后第3、5、7天的VAS評分以及膝關節活動度要優于對照組（P＜0.05），疼痛程度減輕，患者可以更大程度自主屈曲膝關節；研究組在術后的下地時間和住院時間低于對照組（P＜0.05），提示身痛逐瘀湯的靈活運用聯合ERAS治療方案可以改善膝關節的活動度進而縮短下地以及出院時間。研究組便秘、惡心嘔吐發生率低于對照組（P＜0.05），提示大黃粉穴位敷貼預防術后便秘具有獨特的優勢，且身痛逐瘀湯結合非甾體抗炎藥的應用可以降低胃腸道的反應；兩組患者均未出現深靜脈血栓；在下肢腫脹度的比較中，差異無統計學意義，可能由于該研究數據較少，而出現結果差異。

綜上所述，相較與單純的西醫指導下的ERAS方案，在方案中加入中醫藥手段，例如身痛逐瘀湯和穴位貼敷，可以更加明顯的改善膝關節功能，減少術后不良反應發生率，從而達到快速康復的目的。由于中醫治療技術手段較多，未來在多種骨科手術的圍術期中，可以適當選擇加入某種中醫治療手段，以期達到更好的治療效果。