甲潑尼龍沖擊在治療NAION中的效果

王慶旭 張春俠 王東林

濟(jì)南明水眼科醫(yī)院眼底病科，山東濟(jì)南 250200

迅速消退視乳頭水腫，改善視神經(jīng)的缺血缺氧狀態(tài)是治療非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變（nonarteritic anteriorischemic optic neuropathy，NAION）急性期的關(guān)鍵所在[1]。國內(nèi)外多年來臨床常用的NAION治療方法是利用糖皮質(zhì)激素類藥物具有的強(qiáng)大的抗炎和減輕組織水腫的作用，使毛細(xì)血管的通透性降低，對自由基的損傷得到抑制[2]。然而，對于NAION的治療采用哪種糖皮質(zhì)激素類藥物和給藥方式的療效最佳尚存在爭議[3]。本課題針對這方面進(jìn)行研究，希望能總結(jié)出糖皮質(zhì)激素治療NAION的最佳治療方案，指導(dǎo)臨床診療工作。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1—12月經(jīng)濟(jì)南明水眼科醫(yī)院臨床確診的80例（眼）NAION患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合NAION診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；發(fā)病時間在1個月內(nèi)；②發(fā)病年齡45～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①晶狀體混濁嚴(yán)重，無法進(jìn)行清晰的眼底檢查者；②合并有下列影響視力恢復(fù)的眼底疾病者：視神經(jīng)萎縮、黃斑疾病（變性、前膜、裂孔等）、視網(wǎng)膜動脈/靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等；③不能配合醫(yī)生檢查和治療，依從性差的患者；④不適合全身應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。患者及家屬表示知曉，并簽署知情同意書。將80例（眼）NAION患者隨機(jī)分為聯(lián)合組和單純組，每組各40例。聯(lián)合組男20例，女20例；單純組男18例，女22例。兩組治療前一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組治療前一般資料比較（x ± s）

1.2 方法

聯(lián)合組為甲潑尼龍琥珀酸鈉200 mg（Pfizer Manufacturing Belgium NV，批準(zhǔn)文號 H20150245，40 mg/片）沖擊治療3～5天，然后再按照1 mg/kg給予口服醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H33021207，5 mg/片），根據(jù)病情恢復(fù)情況逐漸減少醋酸潑尼松片的用量至最后停藥，總療程不超過2個月；單純組直接按1 mg/kg給予口服醋酸潑尼松片，根據(jù)病情恢復(fù)情況逐漸減少醋酸潑尼松的用量至最后停藥，總療程同樣不超過2個月；兩組均同時給予血管擴(kuò)張藥前列地爾（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980024）、營養(yǎng)視神經(jīng)的藥物單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯（齊魯制藥有限公司國藥準(zhǔn)字H20056783）靜脈滴注1次/d，14 d為1個療程，同時給予復(fù)方樟柳堿注射液顳淺動脈旁注射、口服B族維生素：維生素B1片、甲鈷胺片、胞磷膽堿鈉膠囊、阿司匹林腸溶片等藥物。另外，患者如伴有糖尿病、高血壓病等全身慢性疾病，均同時給予降血糖、血壓藥物等控制全身病。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察時間分別為：發(fā)病經(jīng)治療后1周、2周、1個月、2個月。

①采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表[6]，檢查并記錄患者最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）的變化，最佳矯正視力從低到高可分為13個等級。②視野[7]：采用德國產(chǎn)蔡司Humphrey740/740i全自動視野計。在視野方面視功能評估指標(biāo)主要包括：VFI、平均差（mean deviation，MD）、模式標(biāo)準(zhǔn)差（pattern standard deviation，PSD）。MD/PSD 的絕對值大小分別代表整體和局部視野缺失。本研究中以測量患眼30°范圍內(nèi)的VFI%值的變化作為治療效果的評判指標(biāo)。③視盤水腫高度[8]：采用德國海德堡HRAplusⅡ共焦激光同步眼底血管造影系統(tǒng)的光學(xué)干涉斷層成像（optical coherence tomography，OCT）檢測患眼治療前后視盤水腫高度的變化，測量基線為視網(wǎng)膜色素上皮層所在水平。④圖形視覺誘發(fā)電位（pattern visual evoked potential，PVEP）振幅[9]：采用羅蘭視覺電生理系統(tǒng)。主要檢查包括[視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential，VEP）和視網(wǎng)膜電圖（electroretinogram，ERG）]。⑤不良反應(yīng)：包括肺部感染、泌尿系感染和應(yīng)激性高血糖發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布且方差齊性，故采用（）進(jìn)行統(tǒng)計描述，采用獨立樣本t檢驗，不同時間進(jìn)行方差分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點BCVA比較

聯(lián)合組治療后不同時間點的BCVA均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），單純組治療后不同時間點的BCVA與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組間比較，治療后1周BCVA差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后2周、1個月、2個月時聯(lián)合組BCVA均高于單純組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點BCVA比較（x ± s）

2.2 兩組患者不同時間點VFI比較

聯(lián)合組治療后不同時間點的VFI均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），單純組治療后1周、2周、1個月時的VFI與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后2個月VFI高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間比較，治療后不同時間點聯(lián)合組的VFI均高于單純組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間點VFI比較（x ± s，%）

2.3 兩組患者不同時間點視盤水腫高度比較

聯(lián)合組和單純組治療后不同時間點的視盤水腫高度均小于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組間比較，治療后不同時間點聯(lián)合組的視盤水腫高度均小于單純組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不同時間點視盤水腫高度比較（x ± s，μm）

2.4 兩組患者不同時間點PVEP振幅分析結(jié)果比較

聯(lián)合組和單純組治療后不同時間點在1°和15 min的PVEP振幅均較治療前提高，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組間比較，治療后不同時間點兩組的PVEP振幅均無明顯的統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表5、6。

表5 兩組患者不同時間點PVEP振幅1°比較（x ± s，v）

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組肺部感染和泌尿系感染發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），聯(lián)合組高血糖發(fā)生率高于單純組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表7。

表6 兩組不同時間點PVEP振幅15 min比較（x ± s）

表7 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

根據(jù)目前對NAION發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制的理解，在NAION發(fā)病時視乳頭水腫是由視神經(jīng)篩板前區(qū)的暫時性供血不足所引起，水腫的壓迫使神經(jīng)組織的軸漿運(yùn)輸減緩，神經(jīng)組織的損害持續(xù)惡化；同時水腫壓迫還會引起局部的血液循環(huán)障礙，進(jìn)一步加重缺血和水腫，造成惡性循環(huán)[10-12]。對于具有小視盤無視杯的患者，由于視神經(jīng)纖維在視盤篩板位置的分布更為集中，這種惡性循環(huán)機(jī)制就更為突出[13-14]。影響視功能預(yù)后的重要因素主要包括：視乳頭缺血的部位和范圍、水腫的程度和持續(xù)時間，缺血范圍越大，或盤斑束受累及、水腫越重和發(fā)病時間越久，對視功能的損害就越重，因此盡快減輕視乳頭水腫，改善視神經(jīng)缺血狀態(tài)是治療急性期NAION 的重點所在。使用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊在缺血性視神經(jīng)病變發(fā)病早期（發(fā)病1 個月內(nèi)）可以快速降低視盤水腫高度，縮短病程，減輕水腫壓迫對視盤的損傷程度，從而緩解了對視神經(jīng)的損害。有研究表明：小劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，作用較弱，不能快速緩解視盤水腫，從而無法解除水腫對視神經(jīng)軸漿回流造成的壓迫，而大劑量糖皮質(zhì)激素可以快速降低視盤水腫高度，縮短病程，減輕水腫壓迫對視盤的損傷程度，從而緩解了對視神經(jīng)的損害，還可以進(jìn)一步減輕再灌注損傷、避免細(xì)胞膜被自由基所破壞，盡快恢復(fù)視盤周圍的血供[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療后2周、1個月、2個月時聯(lián)合組視力均高于單純組；治療后不同時間點聯(lián)合組的視野指數(shù)均高于單純組；治療后不同時間點聯(lián)合組的視盤水腫高度均小于單純組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示甲潑尼龍沖擊聯(lián)合醋酸潑尼松可以促使急性期NAION患者的視乳頭水腫快速消退，視力提高和視野改善，快速降低視乳頭水腫高度。在NAION患者中，PVEP檢查顯示：振幅下降、潛伏期延長，大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為振幅下降。l/3的患者可出現(xiàn)潛伏期的延長，但潛伏期一般不超過122 ms。由于VEP的潛伏期反映視神經(jīng)髓鞘的功能，振幅反映視神經(jīng)軸索功能，而視神經(jīng)在眼內(nèi)為無髓鞘狀態(tài)，所以研究VEP的振幅改變更能準(zhǔn)確反映NAION的視功能改變。ERG常無異常。故在本研究中主要比較PVEP振幅的變化。國際臨床視覺電生理標(biāo)準(zhǔn)要求一次視覺誘發(fā)電位檢查完成1°空間頻率和15 min空間頻率兩種模式的檢查。PVEP中1°和15 min振幅反映的是視神經(jīng)軸索功能，可以從不同的角度反映NAION患眼的視功能，根據(jù)振幅數(shù)值大小的變化反映視功能的變化程度（數(shù)值的增大提示視功能好轉(zhuǎn)，數(shù)值的變小提示視功能加重）。聯(lián)合組和單純組治療后不同時間點在1°和15 min的PVEP振幅均較治療前提高，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組間比較，治療后不同時間點兩組的PVEP振幅均無明顯的統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組患者治療后的視功能均好轉(zhuǎn)。兩組肺部感染和泌尿系感染發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），聯(lián)合組高血糖發(fā)生率高于單純組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。多中心研究證明應(yīng)用甲潑尼龍沖擊治療可使患者感染明顯增多。本組中，兩組肺部感染和泌尿系感染發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這主要是由于對于聯(lián)合組強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，并未顯著增加感染概率。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率明顯高于對照組，但高血糖都只是短暫存在，一般不超過4 d，這甲潑尼龍可使內(nèi)源性皮質(zhì)激素分泌增加、兒茶酚胺分泌增多有關(guān)。因此，對應(yīng)用甲潑尼龍治療的患者應(yīng)注意血糖監(jiān)控，予以胰島素治療。

綜上所述，甲潑尼龍沖擊聯(lián)合醋酸潑尼松可以促使急性期NAION患者的視乳頭水腫快速消退，視力提高和視野改善，快速降低視乳頭水腫高度，安全性較高，值得在臨床上推廣。