右美托咪定復合腹橫筋膜阻滯在嗎啡泵植入術中的應用

黎嘉雅 趙 妍 凌地洋

深圳市人民醫(yī)院 暨南大學第二臨床醫(yī)學院 南方科技大學第一附屬醫(yī)院疼痛科，廣東深圳 518020

腹橫筋膜阻滯（transversus abdominis plane，TAP）屬于近年來廣泛應用于臨床的區(qū)域阻滯方案，可有效切斷腹壁前側感覺神經，且在臨床鎮(zhèn)痛及麻醉上受到眾多醫(yī)師的青睞[1]。目前利用超聲引導開展可視化操作，有效加強了區(qū)域阻滯的可靠性及安全性，但相關研究顯示，若單一選擇局部麻醉藥實施區(qū)域阻滯可縮短鎮(zhèn)痛時間，存在一定弊端現象[2]。近幾年，隨著醫(yī)療技術不斷更新，臨床發(fā)現右美托咪定+局部麻醉藥物實施于神經阻滯，可有效延長鎮(zhèn)痛效果，減少神經阻滯起效時長，且降低不良反應發(fā)生率[3]。由于臨床針對上述藥物及阻滯方案研究報道較少，因此本研究選取嗎啡泵植入術患者實施右美托咪定在超聲引導下給予TAP阻滯，且對其進行深入分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取深圳市人民醫(yī)院2018年5月至2020年5月嗎啡泵植入術患者60例，按隨機雙盲法將其中30例作為對照組（實施0.25%羅哌卡因20 ml），30例作為試驗組（給予右美托咪定1 μg/kg）。對照組男15例，女15例，年齡18～65歲，平均（44.21±3.50）歲，平均體重指數（27.21±2.28）kg/m2。試驗組男14例，女16例，年齡19～64歲，平均（44.27±3.43）歲，平均體重指數（27.19±2.23）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準[4]：①所有患者意識清楚，可正常與人交流；②患者與家屬知情同意，經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準；③病歷資料完整，中途未退出。

排除標準[5]：①合并傳染性疾病、免疫功能障礙者；②有麻醉藥物過敏史；③顱內壓增高者；④精神系統(tǒng)疾病、聽力障礙或者難以溝通者；⑤存在嚴重心腦肝腎功能不全、血液疾病。

1.2 方法

術前囑咐患者禁水8 h，禁食12 h，進入手術室后給予生命體征監(jiān)測，并對其開放外周靜脈。同時實施麻醉誘導，并行嗎啡泵鞘植入，嗎啡通過鞘內藥物注射系統(tǒng)注入鞘內，輸液泵額外容量100 ml，泵盒中添加生理鹽水+嗎啡的混合液。隨后選擇理邦Acclarix LX8彩色超聲診斷系統(tǒng)超聲定位，超聲引導下行TAP阻滯，選擇6～12 MHz線陣，消毒薄膜包裹探頭，并采用20 G神經阻滯針，從超聲探頭內側進入，在其引導下刺破腹內斜肌、外斜肌，從而達到腹橫肌平面，并回抽無回血、氣體。試驗組除此之外加用右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20090248）1 μg/kg，對照組在上述基礎上給予0.25%羅哌卡因（Astrazenca Ab，國藥準字 H20140763）20 ml，其具體操作方法同試驗組。

1.3 觀察指標

術后 2、6、12、24 h 采用視覺模擬（VAS）[6]評價兩組疼痛評分，0～10分，得分越低，疼痛程度越輕微；對比兩組生命體征變化；統(tǒng)計兩組不良反應情況（尿潴留、呼吸抑制、額外鎮(zhèn)痛、嘔吐）；統(tǒng)計兩組鎮(zhèn)痛維持時長、麻醉藥物用量、麻醉阻滯起效時長。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行計算，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點疼痛評分比較

試驗組不同時間點的疼痛評分低于對照組（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間點疼痛評分比較（x ± s，分）

2.2 兩組患者生命體征變化

兩組實施前指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），實施后兩組指標均明顯改善，但試驗組血壓、血氧飽和度以及心率更優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者生命體征變化（x ± s）

2.3 兩組患者不良反應比較

試驗組不良癥狀總發(fā)生率為6.67%，顯著低于對照組的40.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應比較[n（%）]

2.4 兩組患者臨床相關數據比較

試驗組鎮(zhèn)痛維持時長、麻醉藥物用量、麻醉阻滯起效時長顯著短/少于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者臨床相關數據比較（x ± s）

3 討論

嗎啡泵鞘內置入術是利用穿刺針引導，在患者蛛網膜下隙對應位置放入特制導管，嗎啡通過隙內注射系統(tǒng)注入鞘內，與脊髓后角阿片受體相結合，產生一定內源性嗎啡，起到抑制疼痛物質釋放作用[7]。

相關研究顯示，超聲引導下TAP阻滯可有效降低穿刺風險，主要在可視化操作上減少穿刺阻滯不良癥狀發(fā)生，從而在嗎啡泵植入術中起到重要作用[8]。但臨床研究顯示，若單一選擇麻醉藥物維持時間較短，且術后鎮(zhèn)痛效果不佳，對TAP阻滯造成一定影響。加大局部麻醉藥物用量雖可起到延長鎮(zhèn)痛作用，但毒性反應也在逐漸增加[9]。因此應用不良反應小的輔助藥物來延長阻滯時間具有重要意義。而右美托咪定可有效彌補局部麻醉的不足之處，該藥物屬于α2受體激動劑，其選擇性是可樂定的8倍，且具有抗交感活性、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等優(yōu)勢[10]。同時最新研究顯示，該藥物可有效改善外周神經阻滯，且加強椎管內鎮(zhèn)痛作用，從而降低術后阿片類藥物的使用[11]。同時右美托咪定可有效減少手術切皮刺激而誘發(fā)的血流動力學波動，降低術后應激反應的發(fā)生[12]。而本研究結果顯示，試驗組不同階段的疼痛指標明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示該藥物可有效增強神經阻滯效果，加強鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定屬于周圍神經阻滯劑藥物之一，但該藥物主要作用機制尚未明確，有學者認為該藥物存在局部麻醉藥樣作用，且通過藥物吸收進入機體循環(huán)引起中樞作用[13-14]。同時該藥物可通過促進去甲腎上腺素分泌，抑制神經纖維，從而降低疼痛信號，起到顯著鎮(zhèn)痛效果。劉志英等[15]選取60例麻醉患者作為研究對象，將其分為兩組，分別注射右美托咪定1 μg/kg、0.25%羅哌卡因20 ml，結果顯示，右美托咪定組術后VAS評分明顯低于羅哌卡因組，不良癥狀總發(fā)生率明顯低于羅哌卡因組，與本研究結果一致。本研究顯示，試驗組不良癥狀總發(fā)生率為6.67%，顯著低于對照組的40.00%（P＜0.05）；試驗組鎮(zhèn)痛維持時長、麻醉藥物用量、麻醉阻滯起效時長顯著短/少于對照組（P＜0.05），提示試驗組可減少麻醉藥物的使用劑量，減低對患者的傷害，同時該藥物存在抑制胃腸分泌及收縮括約肌等作用，從而降低術后腸道、嘔吐等不良癥狀發(fā)生。

綜上所述，右美托咪復合腹橫筋膜阻滯在嗎啡泵植入術中的應用效果顯著，有效維持鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應發(fā)生率，值得推廣。