氨甲環酸復合注射用血凝酶對老年全髖關節置換術患者圍術期出血及凝血功能的影響

蘇麗東 劉 宇 郝春光 段霞光 朱海峰 黃再青▲

1.內蒙古包鋼醫院麻醉科，內蒙古包頭 014010；2.內蒙古醫科大學，內蒙古呼和浩特 010110

全髖關節置換術是改善終末期髖關節疾病最有效的方法，然而關節置換常導致術中大量出血，嚴重影響患者預后[1]。因此，尋找一種有效的方法來減少患者圍術期失血一直是研究的熱點。氨甲環酸（tranexamic acid，TXA）常用于預防和治療高纖溶狀態，也可用于選擇性骨科手術中出血的系統預防[2]。注射用血凝酶具有類凝血酶樣作用及類凝血激酶雙重藥理作用，可在出血部位凝集為纖維蛋白血塊，并加速出血部位凝血酶的形成[3]。文獻報道[4-6]，骨科大手術中單獨使用TXA或注射用血凝酶都能有效降低圍術期失血，預防凝血功能過度失衡，但尚未有文獻報道兩種藥物在髖關節置換術中合用。由于兩種藥物在促凝過程中作用于不同的位點，那么復合使用兩種藥物效果是否優于單獨使用，此種用藥方式對圍術期出血及凝血功能有何影響，將是本研究的重點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2019年6月，在內蒙古包鋼醫院行全髖關節置換術的患者90例。納入標準：①各種病因導致需行單側全髖關節置換術的患者；②體重55～75 kg，年齡60～80歲；③意識清楚，可配合治療；④美國麻醉醫師協會（american society of anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ級或Ⅱ級；⑤有家屬陪同，且同意接受本研究。排除標準：①既往患深靜脈血栓或肺栓塞；②各種原因導致的凝血功能異常；③各種病因致長期服用非甾體類抗炎藥；④血紅蛋白（hemoglobin，Hb）≤100 g/L；⑤各種病因致無法行腰硬聯合麻醉。采用隨機數字表法分為三組，每組各30例，三組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究已經醫院醫學倫理委員會批準，并與患者或其家屬簽署知情同意書。

表1 各組患者一般情況（±s，n=30）

表1 各組患者一般情況（±s，n=30）

組別 男 女 體重（kg） 年齡（歲） 手術時長（min）Ⅰ 15 15 67.1±8.3 64.1±9.7 183.5±17.5Ⅱ 14 16 71.2±4.6 69.2±3.6 192.3±18.3Ⅲ 16 14 63.1±7.1 67.2±5.4 189.4±16.9

1.2 方法

患者入室后常規監測心電圖（electrocardiogram，ECG）、無創血壓（non-invasive blood pressure，NBP）和脈搏血氧飽和度（SpO2），并開放外周靜脈及頸內靜脈, 頸內靜脈置入雙腔靜脈導管，吸入氧流量1～ 3 L/min，按 8～ 12 ml/（kg·h）的速率持續靜脈補醋酸鈉林格溶液和聚明膠肽溶液，晶體液與膠體液比例約1∶1，術中根據患者血壓、心率、尿量、出血量等進行調整。三組患者均行腰硬聯合麻醉，選取L3-4作為穿刺部位，進行硬膜外穿刺，成功后穿入腰穿針，見清亮腦脊液流出后，蛛網膜下腔給0.5%羅哌卡因2～2.5 ml，并于頭側置硬膜外導管，置管深度為2～3 cm，改為平臥位，當平面達到T12時，即可手術，手術均由同一主要術者完成。1 h后，于硬膜外追加3 ml 0.5%羅哌卡因為試驗量，無不適可根據阻滯平面繼續追加0.5%羅哌卡因8～12 ml維持平面，靜脈按0.03 mg/kg的標準給予咪達唑侖維持鎮靜。Ⅰ組（TXA組)：術前按15 mg/kg的標準將TXA（上海信誼金朱藥業有限公司，批號：111201）稀釋至20 ml，切皮即刻經靜脈推注，術中以15 mg/（kg·h）標準持續靜滴維持；Ⅱ組（注射用血凝酶組）：術前按0.02 U/kg的標準將注射用血凝酶（山東蓬萊市蓬萊諾康藥業有限公司，國藥準字H20051839）稀釋至20 ml，于切皮前15 min靜脈推注，術中以0.01 U/（kg·h）標準追加；Ⅲ組（TXA聯合注射用血凝酶組）：給藥方式與維持劑量同Ⅰ組與Ⅱ組。由于TXA在首次注射后需持續滴入維持血藥濃度，所以Ⅰ組和Ⅲ組患者在首次注射后，術中以15 mg/（kg·h）速率持續靜滴，注射用血凝酶按時間推注即可。紅細胞懸液輸入標準：Hb＜80 g/L，新鮮血漿輸注標準：活化部分血凝酶時間（activate partial thromboplastin time，APTT）/凝 血 酶 原 時 間（prothrombin time，PT）＞標準值1.5倍。

1.3 觀察指標

于術前、術畢和術后6 h三個時間點測定紅細胞比容（hematocrit，Hct）、血小板計數（platelet count，Plt）、PT、APTT 和凝血酶時間（thrombin time，TT）數值，術中持續監測出血量及血制品輸入量。

1.4 統計學方法

應用SPSS 23.0統計學軟件進行統計分析，對術中出血量和輸血量、Hct、Plt、PT、APTT和TT等檢測結果首先進行正態檢驗，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用單因素方差分析（Analysis of Variance，ANOVA），多組間兩兩比較采用Bonferroni檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者術中出血量及需輸血量比較

Ⅰ組和Ⅱ組術中出血量、紅細胞懸液輸入量和新鮮冰凍血漿輸入量差異均無統計學意義（P＞0.05）。Ⅲ組術中出血量、紅細胞懸液輸入量和新鮮冰凍血漿輸入量均少于Ⅰ組和Ⅱ組（P＜0.05）。見圖1。

圖1 術中出血量及血制品輸入量

2.2 各組患者不同時間點血常規比較

術前各組患者Hct值與Plt值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），Ⅲ組患者Hct值與Plt值在術畢和術后6 h兩個時間點均高于Ⅰ組和Ⅱ組（P＜0.05）。見圖2。

圖2 -1 各組患者不同時間點Hct

圖2 -2 各組患者不同時間點Plt

2.3 各組患者不同時間點凝血功能比較

術前各組患者凝血功能一般指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。Ⅲ組患者PT值在術畢和術后6 h兩個時間點小于Ⅰ組和Ⅱ組（P＜0.05），TT值在術畢小于Ⅰ組和Ⅱ組（P＜0.05），不同時間點APTT值比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見圖3。

圖3 -1 各組患者不同時間PT

圖3 -2 各組患者不同時間APTT

圖3 -3 各組患者不同時間TT

3 討論

全髖關節置換術是治療髖關節嚴重疾患、重建髖關節功能的主要手段。由于位置的特殊限制了止血帶的使用，患者術中會大量出血，而大量血制品的使用，不但造成血液資源的浪費、患者住院期間費用的增加，更會產生一系列并發癥，影響患者預后[7-8]。因此，減少圍術期出血，是提高全髖關節置換術質量的重要因素之一。

TXA作為人工合成的抗纖維蛋白溶解藥，其分子結構與賴氨酸類似，能定性阻抑纖溶酶原與纖維蛋白結合，防止纖溶酶原激活，從而抑制纖維蛋白溶解，起到止血效果[9]。一項關于TXA應用于骨科手術中的Meta分析研究指出[10]，骨科手術中應用氨甲環酸均可有效減少患者圍術期總失血量，此外還有研究指出[4]，靜脈滴注TXA可以顯著降低患者圍術期的輸血率和輸血量，這表明TXA應用于全髖關節置換術在減少圍術期出血可起到有效的作用。注射用血凝酶是一種提取于尖吻蝮蛇蛇毒中的“類凝血酶”，含有類凝血酶和類凝血激酶兩種活性，類凝血酶可活化凝血因子Ⅶ和Ⅴ的活性，并促使出血部位的血小板聚集，形成白色血栓，產生止血效應[11-12]；類凝血激酶在血小板因子Ⅲ的存在下，可促成凝血酶原轉變為凝血酶，縮短凝血時間，因而具有凝血和止血作用[13-14]，因此，聯用兩種藥物并非單純是量的增加，而是通過在凝血軸上不同的位點發揮作用，進而促進凝血系統發揮功能。有研究表明TXA與注射用血凝酶聯合應用在眾多病因導致的大出血都有顯著的效果[15-16]，但尚無研究表明在老年患者行全髖關節置換術中復合使用兩種藥物對術中出血及凝血系統的影響。

本研究結果表明，復合使用兩種藥物較單獨使用可有效減少術中出血及血制品的使用（P＜0.05），其效果遠優于兩種藥物單獨應用，此外，這種用藥方式對凝血功能的幫助同樣顯著，術畢PT與TT都沒有明顯的延長（P＜0.05），表明外源性凝血途徑的功能并未有明顯的失衡，這與眾多學者[15-16]在其他類似研究中得出的結論一致。

本研究同樣存在局限，聯用兩種藥物的優勢明顯，但勢必會造成凝血系統形成高凝趨勢，這種高凝狀態是否仍在正常范圍內，是否會導致血栓發生或合并其他并發癥，本研究并未統計。其次，對于兩種藥物發揮協同作用的具體機制，本研究并未涉及，下一步研究將深入探究兩種藥物發揮協同作用的具體分子機制。

綜上所述，對于行全髖關節置換術的老年患者，聯用兩種藥物可明顯改善圍術期凝血功能并減少出血量，其效果顯著優于單獨使用，對節約血液制品，降低患者圍術期相關并發癥，減少住院費用具有重要的意義。