以社區衛生服務中心專科特色建設促進城區醫聯體優質發展的研究

張國靜，李桂玲，高 樺，曹 潔，李津娜

(1. 天津醫科大學總醫院 天津 300052；2. 天津醫科大學第二醫院 天津 300211)

0 引 言

醫聯體是地區內不同層級的醫療衛生機構組成的聯合體，通過對醫療資源合理布局，整合碎片化的衛生服務機構，以提升衛生服務的協同性[1]。國家衛計委提出，2013年將通過建設醫聯體推動分級診療格局，并陸續出臺文件要求各地進行醫聯體建設[2]。開展醫療聯合體建設，有利于調整優化醫療資源結構布局，促進醫療衛生工作重心和資源下沉，更好地實施分級診療，是深化醫改的重要步驟和制度創新[1]。2014年12月1日，天津市和平區人民政府與天津醫科大學總醫院簽署戰略合作框架協議，建立“和平區—總醫院醫聯體”(簡稱醫聯體)。通過整合優質醫療資源合理下沉，在前期摸索出專家下社區、基層醫護人員培訓指導、檢驗影像互傳互動“基層檢查、上級診斷”、信息一路通等8項舉措，并不斷深化，最終從強化基層人才培養、打造社區專科特色、做實信息平臺建設、提供運營支撐保障4個維度層層推進，探索出醫聯體建設，分級診療實施的天津模式。現以呼吸特色專科建設分析社區專科特色建設在促進城區醫聯體優質發展中所起的作用。

1 實踐回顧

2015年《醫聯體項目基線調查報告》顯示，和平區整體慢病患病率高，心內、神經科、呼吸、消化、內分泌代謝科、老年病和中醫科是社區比較匱乏亟需補充的臨床學科。98.8%居民希望大醫院專家能夠到社區進行坐診服務。

基層調查指出了醫聯體方向，專家到社區出診首先開展。隨著時間推移與合作展開，從2015年到2019年歷經4次調整，從側面展示了專科特色建設的發展歷程，見表1。

表1 總醫院專家社區門診變遷與發展Tab.1 Development of specialty outpatient clinic in Community Healthcare Center

總醫院呼吸與危重癥醫學科是首批加入醫聯體的科室，關鍵時間節點與整體工作相一致，初期亦與傳統三甲醫院幫扶社區模式相一致，出診、講座和培訓[3]。然而當明確專科特色建設后，工作形式和內容得到了豐富，醫聯體合作展示了不一樣的發展潛力和發展成效。

1.1 呼吸專家下社區問診

一方面送服務到身邊，老百姓在家門口就能與天津市呼吸領域專家面對面；另一方面結合臨床具體病例，總醫院呼吸科為社區醫生提供手把手的實戰培訓。

1.2 開展基層醫生呼吸專科領域多形式培訓

培訓形式：理論授課、病例討論、網絡授課、學術會議、繼續教育、手把手培訓、實踐培訓[與專家共同進門診、病房、實驗室(肺功能、睡眠、氣管鏡等)]等。

培訓內容：呼吸系統常見病、多發病規范化診療，關鍵診療設備規范操作及報告解讀，常用藥物規范應用，常用治療方法(如霧化吸入、無創呼吸機等)、呼吸康復理論與實踐等。

1.3 落實分級診療

在專家指導下，從呼吸慢病(慢阻肺、哮喘、慢性咳嗽、睡眠呼吸暫停綜合征等)開始逐步建立和落實與社區的無縫對接，雙向轉診、會診等分級診療相關制度和流程確立。

此外，配合“基層醫療機構呼吸疾病規范化防診治體系與能力建設”項目，對基層機構呼吸疾病防、診、治、康體系的建立和規范化建設給予全方位培訓和指導，提升呼吸疾病規范化防診治能力。協助社區建設“呼吸綜合診療室”“肺功能室”，培訓肺功能規范操作、檢測報告正確解讀和應用、霧化吸入診療規范化操作等。帶領、協助社區基層衛生人員參與(開展)相關科研工作。積極開展呼吸康復相關工作，總醫院專家下基層指導呼吸操、居家康復鍛煉等操作，并和基層醫生共同開展相關患者教育工作。

總醫院專家擔任首屆天津市慢阻肺聯盟主席后，大力倡導和推薦醫聯體內新興、南市、南營門社服中心每單位有1名基層醫生成為慢阻肺聯盟委員。在世界慢阻肺日，帶領基層醫院共同參與全市各項宣教、義診等工作，并配發相關宣教材料，使基層醫生有更多機會參與呼吸專業相關活動。依托“和平區—總醫院醫聯體呼吸特色專科建設”，“幸福呼吸——中國慢阻肺分級診療推廣項目(簡稱‘幸福呼吸項目’)”在天津順利實施。

2 成效展示

多年一線經驗讓我們感覺到，對醫聯體成果的衡量不能以“靜態”接診量為單一衡量標準，而應從“動”中看綜合效果。

2.1 默默耕耘，從“動態”中看成長

專科特色建設帶來的成效不單是診療量增加，2019年，借助醫聯體，通過“幸福呼吸項目”對轄區慢阻肺高危人群開展篩查、轉診、隨訪、健教等全程健康管理工作，同年10月底，慢阻肺健康教育20場，惠及社區居民、高危人群及慢阻肺患者330余人次；新興街、南市街社區等4家醫院共計完成篩查問卷11 098人，肺功能檢測2 480人次，慢阻肺規范化管理705人(位于全國第三，占全國完成數量的9%)。截至2021年4月共完成篩查問卷11 960份，慢阻肺規范化管理1 485人，肺功能篩查數3 306例，開展線下培訓54場次，開展遠程培訓21場次，開展患者健康教育54場次。

2.2 積極參與，從執行者到貢獻者

2020年，總醫院專家與參加專科特色建設團隊共同協作，在《中國臨床醫生雜志》發表《天津市和平區2018年慢性阻塞性肺疾病診療現狀》。通過該研究了解和平區2018年慢阻肺診療現狀，為落實健康中國呼吸慢病慢阻肺分級診療工作提供數據支撐，為進一步提升基層呼吸疾病防診治能力提供切入點，對優化慢阻肺社區管理模式，改善慢阻肺患者的生活質量和預后具有重要意義。

2.3 后來居上，從幕后到臺前

天津市和平區雖然是“幸福呼吸項目”第二批試點單位，但2019年短短8個月超額完成當年任務目標。在2019總結會上，總醫院獲全國“優秀組織獎”，和平區衛健委獲“優秀獎”。2019年，在第二輪“基層醫療機構呼吸疾病規范化防診治體系與能力建設項目”評審中，新興街獲得該項目全國優秀建設單位稱號；南市、南營門、勸業場街獲得全國項目建設達標單位。

2021年，在“幸福呼吸項目”第一階段總結會上，總醫院獲得“慢阻肺篩查貢獻獎”“肺功能檢查優質獎”。依據《社區衛生機構呼吸慢病管理規范化建設示范基地標準》，新興街社服中心入選首批示范培訓基地。該中心陳晶醫生榮獲第四屆“宋慶齡最美基層呼吸醫生”(全國10強之一)。該項評選旨在表彰在呼吸疾病防治領域做出突出貢獻的優秀基層醫生。

3 討論分析

專科特色建設對醫聯體工作的促進作用體現在6個方面。

3.1 扎根基層，推進分級診療

為深入實施健康中國戰略，推進衛生健康領域供給側結構性改革，著力解決群眾看病難問題，國家已在推動區域醫療中心建設試點，力爭分級診療制度建設取得突破性進展[4]。如果說國家區域醫療中心是針對“大病難病”，醫聯體專科特色建設則針對的是“小病專病”，共同的目的都是推進分級診療。專科特色建設為社區打造了一支全面發展、帶不走的高素質隊伍，可以更好地對接分級診療工作，真正做到大醫院舍得放，百姓愿意去，社區接得住。

3.2 因地制宜，特色便民惠民

和平區—總醫院醫聯體社區特色專科，目前已探索出南營門康復，勸業場心血管，五大道腦血管，小白樓內分泌代謝，新興、南市呼吸五大專科特色。各個特色專科既貼合醫院專長，又滿足百姓需求，靈活機動，“接地氣兒”。

3.3 承前啟后，發揮樞紐作用

專科特色建設是醫聯體4個維度中的樞紐，既可以推動全科培訓，以專促全、以全帶專；又能拉動檢驗、影像合作與信息平臺建設，可以帶動醫聯體整體發展。

3.4 易學可復制，有利整體推動

從臨床、管理、科研3方面實踐總結專科特色建設經驗，可以快速推廣，有利于大范圍促進醫聯體工作。

臨床方面：明確“一人多責，一崗多面”，將“百名醫師下社區”與專科建設相結合；將“全科醫生”培養與專科建設相結合。

管理方面：經驗“雙交流”，上下“雙輔助”。經驗“雙交流”，既指院內交流，又包括社區層面召開“互比、互看、互學”專科建設現場推動會。上下“雙輔助”，包括總醫院主任輔導及總醫院、和平區衛健委專設管理團隊的行政輔助。

科研方面，設立“種子基金”，旨在調動社區科研熱情，建立基層科研思維，不斷提升社區科研水平。

3.5 形式多樣，利于快速提升

“栽得梧桐樹，引得鳳凰來”。和平總—醫院醫聯體“出特色”既有總醫院專家原創模式，如康復＠南營門、心臟＠勸業場，也有“幸福呼吸”等引入項目。但只有具備前期醫聯體合作基礎，引入國家隊到社區服務后才能最大發揮合作效能。

3.6 通力合作，管理團隊受益

醫聯體優質發展，也需要高水平管理的支持。“幸福呼吸”項目采取了以和平區—總醫院醫聯體呼吸特色專科建設為依托，政府牽頭，醫院、基層醫療機構上下聯動，市區兩級衛計委緊密結合模式。專科特色建設中延續了醫聯體密切合作傳統，定期溝通、召開例會，各自發揮所長，解決實際問題同時高效推進工作。在和國家隊攜手過程中，醫聯體管理團隊收獲很大成長。

雖然目前醫聯體工作尚沒能做到經濟、管理一體化，限制了對醫護人員的激勵與合作的深入開展；又因為疫情對整體工作的影響，沒能在5年合作節點進行對比調查，不能對醫聯體工作有一個更全面、更客觀的對照，但從社服中心專科特色建設的紐帶作用、帶動作用，對分級診療的促進作用，看到其對醫聯體發展具有非常好的推動作用。通過醫聯體合作，進行專科特色建設，精準選擇常見、高發專科疾病，做精、做好，把病人留在社區，不啻為分級診療一個實際又高效的選擇。■