基于Delphi法的醫聯體間雙向轉診醫政管理模塊構建研究

李桂玲，齊星迪，曹 曼，鄒 穎

(天津醫科大學第二醫院 天津 300211)

分級診療是按照疾病的輕重程度和治療的難易程度劃分為不同等級，由不同級別醫療機構承擔不同疾病治療的管理模式[1]，其目的是實現基層醫院首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的醫療模式。2015年國務院辦公廳發布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》部署加快推進分級診療制度建設[2]，2018年國家衛建委會同國家中醫藥管理局共同發布《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》，進一步推進了我國分級診療制度建設。

雙向轉診作為分級診療的核心內容，是醫療機構根據患者病情需要而在大中型醫院、專科醫院和社區衛生服務中心間建立的轉院診療過程[3]。自2017年《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》文件發布后，醫聯體建設有效調整優化了醫療資源結構布局，提升了醫療服務體系整體效能，促進了分級診療和雙向轉診工作開展[4]。但由于在實施雙向轉診中還普遍存在轉診覆蓋面不全、溝通不暢、轉診記錄不完整、患者醫療數據不準確、患方最終轉診意向不明等導致預留床位與其他醫療資源浪費的現象，因此需要探討有效的管理方法。本研究旨在通過專家咨詢法(Delphi)總結梳理雙向轉診流程和醫政管理職責，為“雙向轉診醫政管理APP(以下簡稱‘雙向轉診APP’) ”開發做些探討。

1 雙向轉診APP模塊構建依據

雙向轉診APP模塊構建主要針對雙向轉診過程中存在的問題，以醫療核心管理制度為基礎，并根據醫政管理的實際情況和分級診療需求，采用文獻研究和專家咨詢法，通過選擇可用于“雙向轉診醫政管理APP”開發的管理模塊、確認相應的指標體系。

2 雙向轉診APP模塊構建過程

2.1 確定雙向轉診APP備選模塊及指標體系

課題組通過萬方數據庫、國家衛健委官方網站對中文文獻進行檢索。通過文獻研究，厘清目前國內三甲醫院普遍采用的醫療管理核心制度(主要包括：首診負責制度、分級護理制度、三級查房制度、查對制度、病例質量管理制度、手術前討論制度、值班交班制度、疑難病例重癥病例討論制度、會診制度、手術和有創操作分級管理制度、重癥病人搶救制度、危急重癥報告制度、手術安全核查制度、臨床用血審核制度、死亡病例討論制度、新技術準入制度、抗菌藥物管理制度、信息安全管理制度共18項醫政管理制度)，并結合醫政管理實際將這18項管理制度整合形成12個醫政管理模塊，即：醫務臺賬管理、病歷借閱管理、會診管理、病歷閉環管理、特殊用血管理、VTE評估管理、不良事件上報管理、危急值管理、抗生素審批管理、手術監控管理、手術審批管理、醫療安全管理。在此基礎上通過課題組成員小組討論，結合頭腦風暴法，依據雙向轉診醫政管理要求最終形成醫務-雙向轉診臺賬、會診管理、病例質控管理、VTE評估管理4個模塊，并在4項模塊下設計查詢管理、病人移轉信息管理、會診流程、主要病歷項目要求和結果評估等二、三級指標供專家審核確定，見表1。

表1 雙向轉診APP備選模塊與指標體系Tab.1 Alternative modules for two-way referral APP and index systems

2.2 德爾菲專家咨詢結果

2.2.1 專家選擇

專家選擇范圍：長期從事醫政工作和臨床科室主任(二者均要求以上)兩方面專家，并對雙向轉診工作有親身經歷和愿意參與研究的人員。

根據Keeney等[5]和Grime的研究[6]，結合專家的可及性和研究的實際情況，本研究專家人數確定為15名。

2.2.2 相關資料制定

課題組根據Delphi法標準流程制作“專家信、專家基本情況調查表、專家權威程度自評表和備選指標專家意見表”，將該研究的目的、意義、方案予以詳細介紹。

2.2.3 方法與流程

通過微信方式將“備選指標專家意見表”發送咨詢專家。課題組根據反饋意見進行第一次調整，再將調整修改后的內容及調整說明發送專家。根據反饋意見對模塊內容進行第二次修改。

2.2.4 結果

參研專家資料見表2。

表2 專家一般資料表(n＝13)Tab.2 General data sheet for experts(n＝13)

第1輪德爾菲專家咨詢，發放15份，回復13份，回復率87%。有1個三級指標“主要診斷”的變異系數大于0.25，均數小于3.5，其余指標變異系數為0.00～0.14，均數大于0.35。詳見表3。

表3 第一輪專家意見結果Tab.3 Results of first round of expert opinions

第一輪德爾菲專家咨詢后，按照刪除標準刪除二級指標“轉入轉出管理信息”中的三級指標“主要診斷”，無新增加指標。

第二輪專家咨詢，發放13份，回復13份，回復率100%。各級指標沒有符合刪除標準，亦無刪除和添加項目，見表4。

表4 第二輪專家意見結果Tab.4 Results of second round of expert opinions

據此初步形成了雙向轉診APP模塊的三級指標體系和功能分析路徑，實現了雙向轉診醫政管理APP開發的第一階段目標，見表5。

表5 雙向轉診醫政管理APP模塊功能Tab.5 Module function of two-way referral medical administration management APP

3 確定雙向轉診APP流程

在Delphi法確定的雙向轉診APP模塊及指標體系框架下，課題組認真梳理雙向轉診的各個環節，最終形成高效、可控的“雙向轉診流程”，見圖1。

4 討 論

4.1 雙向轉診APP模塊是醫聯體醫政管理的要點

醫聯體內部的醫療業務運營是一個復雜的問題，無論是緊密型醫聯體、松散型醫聯體還是網絡聯盟，都存在著預約診療、專家會診、雙向轉診和科研合作等具體內涵[7]，都需要快速高效的協調，應該納入醫政管理的范疇。

醫聯體運營的重要因素有2種：一是雙方信息溝通，包括業務能力信息、質量安全管理信息、相關病人信息等；二是雙方合作項目，包括專業幫扶、人才培養、科研課題、完善管理系統、專家會診、雙向轉診等。這些都需要常態化的有序進行，而且要有目標、有標準、有職責。經專家咨詢法確定的雙向轉診醫政管理的4個模塊，基本上確定了醫政管理在醫聯體雙向轉診和其他醫療活動內容、目標和管理方面的職責，并成為制定相關流程的依據。

4.2 雙向轉診流程是快捷高效的保證

雙向轉診是落實分級診療的具體措施，是醫聯體內最實務的運營項目，制定快捷高效的流程是雙向轉診的有效保證。雙向轉診流程應當能夠有效協調各個相關方的職能與效率，保障病人移轉信息的準確性、完整性，達到過程質量安全的可控性。在流程當中，醫政管理起主導作用，既要保證過程順暢又要能夠實現對過程各環節的質量監測作用。

醫聯體雙向轉診醫政管理APP研究是針對雙向轉診過程中的具體問題開展的，嚴格遵行Delphif法的程序確定了4個雙向轉診醫政管理特定模塊，經課題組研究確定了雙向轉診流程并付諸實施。但課題的不足是尚未能就運行狀態提出總結報告，這是后續研究的重點工作。■