超聲引導下程控優化雙腔起搏器房室間期改善房室阻滯患者的心功能

李婷婷

【摘要】心臟起搏器為當前臨床治療緩慢型心律失常的有效方法，隨著起搏技術的進步發展，臨床已經從傳統的固定頻率起搏發展為現在的生理性起搏，但多數患者起搏器置入后，會出現術后心功能不全情況。為改善這一現狀，臨床提出優化雙腔起搏器的植入應用情況，維護并改善心功能。本文的目的在于超聲心動圖法優化雙腔起搏器房室間期對于改善房室阻滯患者心功能的分析。

【關鍵詞】超聲心動圖；雙腔起搏器；房室間期；心功能

[中圖分類號]R540.45； R541.7 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）03-0151-02

目前我國每年的心臟起搏器植入數量已超過4萬臺，國內三級醫院及大多數二級醫院都在開展心臟起搏器植入手術。而心臟起搏器術后起搏器程控隨訪是整個器械治療中不可或缺的部分。以往臨床優化房室阻滯患者起搏器，主要依據醫自身的經驗與儀器自身的功能，并無客觀的評估依據。超聲心動圖法優化起搏器AV間期，可直接觀察到即刻血流動力學變化。

1 起搏器植入的患者存在心肌機械重構及電重構

起搏器的AV間期相當于心臟自身的PR間期，起搏器在模擬自身房室傳導情況，可能會導致心排量、心功能指標改善，而雙腔起搏的房室間期是血流動力學指標的重要影響因素[1]。長期隨訪，存在起搏器植入者存在電重構、心肌機械重構，會對患者預后產生不良影響[2-4]。為改善患者的血流動力學效果，需根據患者的AV期間進行優化設置。

2 設置優化起搏器AV間期的重要性

AV間期優化改善左室舒張功能的機制：AV間期優化，提高了心房的輔助泵作用，使左房輔助泵作用達到最佳狀態，改善左室舒張功能。程控管理觀察臨床癥狀的改善情況，還要及時調整及優化起搏器的房室間期，發揮起搏器的最佳工作效率[4-6]。AV間期設置得過長或過短都是有害的[7-9]。AV間期過長，容易產生起搏器介導的心動過速（pacemaker mediated tachycardia，PMT）。而AV間期過短，可能會導致患者出現電生理異常、血流動力學指標異常，出現心室到心房的逆行傳導[8-11]。個體化的AV間期設置與保留出廠設置相比可以提高心輸出量CO（Cardiac Output，CO） 13%到40%[9-10]。

3 起搏器AV間期優化的臨床獲益

對有房室阻滯（atrioventricular block，AVB）的起搏器依賴患者，尤其是對于心室肥厚的患者和左心室收縮功能不良的患者更有顯著的臨床意義[12]。

Melzer等[13]報道了AV間期對心功能的近期影響。Whinnett[14]等報道，AV間期對心功能的反應曲線更接近于拋物線，對心臟的血流動力學具有明顯影響。

4 優化AV間期的設置方法

AV間期的調整可通過超聲心動圖、 右心導管術、心室造影術、阻抗心動描記法、心電圖人工進行，也可通過起搏器自動進行，當前最常用的還是超聲心動圖法。相較于傳統體表心電圖經驗防控方法，超聲心動圖法與防空方法應用更具直觀性，可直接明確即刻血流動力學變化，檢查無創傷，操作簡便，可有效對雙腔起搏器植入患者心功能有改善，其效果可維持至少30d，但遠期效果并無確切的定論依據，需進行前瞻性隨訪，進一步驗證近遠期療效[15]。

參考文獻

[1] 李驍， 宿燕剛. 起搏器房室間期的優化與調整[J]. 中華心律失常學雜志， 2015， 19（4）： 307.

[2] 郭繼鴻. 心力衰竭的電重構. 新概念心電圖. 第四版. 北京： 北京大學醫學出版社，2014. 12： 84-96.

[3] 董穎雪， 郭萌， 楊延宗， 等. 不同起搏模式對緩慢性心律失常患者心臟重構及遠期預后影響的隨訪觀察[J]. 中華醫學雜志， 2011， 91（30）： 2013- 2016.

[4] WECKE L， RUBULIS A， LUNDAHL G， et al. Right ventricular pacinginduced electrophysiological remodeling in the human heart and its relationship to cardiac memory[J]. Heart Rhythm， 2007， 4（12）： 1477-1486.

[5] Haran B，David S. Remote monitoring and follow-up of pacemakers and implantable cardioverter defibrillators[J]. Europace（2009） 11， 701–709.

[6] Erik O. Udo1， Norbert M. van Hemel etal. Pacemaker follow-up： are the latest guidelines in line with modern pacemaker practice Europace （2013）15， 243–251.

[7] WISH M， FLETCHER R D， GOTTDIENER J S， et al. Importance of left atrial timing in the programming of dual-chamber pacemakers[J]. Am J Cardiol， 1987， 60： 566-571.

[8] OVSYSHCHER I， ZIMLICHMAN R， BONDY C， et al. Measurement of cardiac output by impedance cardiography in pacemaker patients at rest： effects of various AV delay[J]. J Am Coll Cardiol， 1993， 21： 761-767.

[9] PEARSON A C， JANOSIK D L， REDD R R， et al. Dopppler echocardiographic assessment of the of the effect of varying atrioventricular delay and pacemaker mode of left ventricular filling[J]. Am Heart J， 1988， 115： 611-621.

[10] JANOSIK D L， PEARSON A C， BUCKINGHAM T A， et al. The hemodynamic benefit of differential atrioventricular delay intervals for sensed and paced atrial events during physiologic pacing[J]. J Am Coll Cardiol， 1989， 14： 499-507.

[11] BRECKER S J D， GIBSON D C. What is the role of pacing in dilated cardiomyopathy？[J]. Eur Heart J， 1996， 17： 819-824.

[12] Di Salvo， Issa Z， Manea W， et al. Left Ventricular function and Right Ventricular pacing for isolated congenital heart block[J]. J Cardiovasc Med（Hagerstown） ， 2013

[13] MelzerC， KnebelF， LsmerB， etal. Influence of the atrio ventricular delay optimization on the intra left ventricular delay in Cardiac Resynchronization on Therapy[J]. Cardiovasc Ultrasound 2006， 4： 5

[14] WhinnettZI， DaviesJE， WillsonK， etal. Determination of optimal atrio ventricular delay for cardiac resynchronization therapy using acute noninvasive blood pressure[J]. Europace， 2006， 8： 358-366.

[15] 牛琳， 趙敏， 許亮， 包凌云， 馬晨霞， 倪衛星. 超聲心動圖評價雙腔起搏器不同房室間期對左心功能的影響[J]. 醫學影像學雜志， 2012， 22（8）： 1310-1304.