PDCA循環在隔離病房醫務人員職業防護培訓中的應用

馬元吉，吳 偉，張永輝，陳 芳，鄧 蓉，杜凌遙，白 浪

（四川大學華西醫院感染性疾病中心，四川 成都 610041）

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）在我國是按甲類管理的乙類傳染病，其傳播途徑主要是飛沫傳播和密切接觸傳播，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度的氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能[1]。在疫情早期，有41.30%的患者為醫院感染，其中有29.0%的是醫務人員[2]。新冠病毒具有較強的人傳人能力[2-4]，因此醫院感染防控不容忽視。由于防護知識缺乏，對部分防護用品不熟悉，且穿脫步驟繁多、講究順序，一線醫務人員容易因防護不當被污染[5-6]。因此，掌握正確的防護知識和防護行為是保障醫務人員安全診療的關鍵措施之一[7]。PDCA循環是全面質量管理所遵循的科學程序，其特點是工作質量在不斷循環中得到提高[8]。為使醫務人員盡快掌握防護知識、規范防護行為，我科在組織進入新冠肺炎隔離病房工作的醫務人員進行職業防護知識與防護行為培訓的同時，采用PDCA循環培訓，以進一步提升醫務人員職業防護能力，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將2020年1月17日至3月19日進入四川大學華西醫院新冠肺炎隔離病房工作的醫務人員作為研究對象，所有醫務人員均已經過職業防護知識與防護行為培訓。包括傳染病房護士33人，傳染病房醫生30人，輪轉進修醫師、研究生、規范化培訓住院醫師及住院護士35人，其中13人因工作時間不足7天未被納入本研究。

1.2 方法

1.2.1 PDCA循環培訓（1）計劃階段（P）：采用自制量表評價經培訓后的醫務人員的防護知識是否缺乏、防護行為是否規范，探討可能原因，制定再培訓計劃。（2）實施階段（D）：實施再培訓計劃，促進醫務人員掌握防護知識、規范防護行為。（3）檢查階段（C）：由個人防護專職督導崗檢查醫務人員防護知識及防護行為掌握情況，及時糾正錯誤。此階段為期7天，自醫務人員進入隔離病房工作起開始。（4）評價階段（A）：再次采用自制量表評價醫務人員職業防護知識與防護行為的掌握情況，反饋不足之處。PDCA循環培訓后，繼續由個人防護專職督導崗監督所有醫務人員嚴格執行防護制度。

1.2.2 防護知識與防護行為評價 使用自制的《傳染科醫務人員職業防護認知調查表》評價職業防護知識是否掌握，使用自制的《手衛生觀察表》《個人防護用品使用督導表》《醫療廢物管理督導表》評價醫務人員職業防護行為是否正確。均采用2點分數評價（0=不全知曉或不全依從或不全正確，1=全知道或全依從或全正確）。

1.2.3 防護效果評價 醫務人員在結束隔離病房工作時進行咽拭子新冠病毒核酸檢測，在結束隔離病房工作后6周進行新冠病毒血總抗體檢測。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計數資料用百分率描述，采用χ2檢驗，P<0.05被認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PDCA循環培訓前后醫務人員職業防護知識掌握情況

雖然經過職業防護知識培訓，但是初入隔離病房工作的醫務人員的防護知識仍有欠缺（見表1）。高達23.6%的傳染病房醫務人員對防護用品的穿脫流程不熟悉；輪轉醫務人員的職業防護知識知曉率普遍低于傳染病房醫務人員，除了職業暴露的正確處理條目的知曉率無統計學差異外（P=0.122），其余的防護知識知曉率的差異均有統計學意義（P<0.05）。

表1 PDCA循環培訓前不同醫務人員防護知識知曉率比較（%）

經過PDCA循環培訓后，醫務人員的職業防護知識知曉率均有提高（見表2）。PDCA循環培訓后的接觸隔離防護措施、飛沫隔離防護措施、空氣隔離防護措施與防護用品的合理選用、防護用品的穿脫流程這些防護知識知曉率均顯著高于PDCA循環培訓前（P<0.05）。

表2 PDCA循環培訓前后醫務人員職業防護知識知曉率比較（n=85）

2.2 PDCA循環培訓前后醫務人員職業防護行為規范情況

雖然經過職業防護行為培訓，但是初入隔離病房工作的醫務人員的職業防護行為依從性仍有欠缺（見表3）。PDCA循環培訓前，醫務人員防護用品的合理選用依從性（61.2%）明顯低于該項防護知識知曉率（80.0%；χ2=7.253，P=0.011），部分醫務人員在具體防護行為上存在防護過當。PDCA循環培訓后，醫務人員的手衛生、防護用品的合理選用等防護行為的依從性均顯著高于PDCA循環培訓前（P＜0.05）。雖然PDCA循環培訓后防護用品的合理選用依從性（88.2%）仍低于PDCA循環培訓后該項防護知識知曉率（92.9%），但差異已無統計學意義（χ2=1.104，P=0.293）。

表3 PDCA循環培訓前后醫務人員職業防護行為依從性比較（n=85）

雖然防護用品的穿脫流程知曉率經培訓后有顯著提高，但初入隔離病房工作的醫務人員在防護用品的具體穿脫上仍顯生疏（見表4）。PDCA循環培訓后，醫務人員的防護用品穿戴順序、摘脫順序等步驟的正確率顯著高于PDCA循環培訓前（P＜0.05）。

表4 PDCA循環培訓前后醫務人員職業防護步驟正確率比較（n=85）

2.3 防護效果

所有醫務人員在結束隔離病房工作后進行咽拭子新冠病毒核酸檢測，結果均為陰性；在結束隔離病房工作后6周進行新冠病毒血總抗體檢測，結果也均為陰性。

3 討論

3.1 PDCA循環培訓有利于提高醫務人員職業防護能力

基于嚴重急性呼吸窘迫綜合征、人感染高致病性禽流感和中東呼吸綜合征等急性呼吸道傳染病的防治經驗，規范、有效的個人防護是切斷傳播途徑、防止疾病傳播的一種有效預防措施[9-10]。新冠肺炎的傳播途徑和上述疾病類似，因此，應充分發揮個人防護的有效作用，減少醫院感染。本研究的結果顯示，采用PDCA循環培訓可明顯提升醫務人員的職業防護能力；經過規范的個人防護，可以實現新冠肺炎的零醫院感染。

3.2 PDCA循環培訓有利于醫務人員掌握職業防護知識

應對新冠肺炎疫情，醫務人員如果個人防護不當，極易被傳染，甚至造成醫院感染爆發[2]。因此，每一位醫務人員均掌握正確的防護知識是保護自身免于感染的基礎。我們通過比較不同來源醫務人員防治知識的知曉率發現，輪轉醫務人員知曉率較低；即便是傳染病房醫務人員，仍有一定比例對平時不常用的防護用品的正確使用存在欠缺。邱友霞等[11]的研究也發現，不同崗位類別醫務人員個人防護用品穿脫合格率有明顯差異，平時防護培訓機會較少的醫技人員最差。因此，應對未曾接受或較少接受職業防護培訓的醫務人員加強防護培訓，以提高其培訓合格率，降低醫院感染。

3.3 PDCA循環培訓有利于提高醫務人員職業防護依從性

面對嚴峻的新冠肺炎疫情，初入隔離病房工作的醫務人員在具體防護行為上存在防護過當，可能與部分一線醫務人員心理壓力較大有關[12-13]。PDCA循環培訓針對性地安排了心理干預，醫務人員的防護行為依從性明顯提高，雖然防護用品的合理選用依從性仍低于此項防護知識的知曉率，但差異已無統計學意義（P=0.293）。因此，在職業防護培訓中，注意精神關懷，適時進行心理干預，有利于緩解醫務人員心理壓力，促進醫務人員職業防護行為更加規范[14]。

3.4 PDCA循環有利于規范醫務人員職業防護行為

個人防護用品穿脫步驟繁多、講究順序，一旦疏忽就容易受到污染[5-6]。我們的研究顯示，即便經過培訓，醫務人員的防護行為仍有欠缺，部分醫務人員存在防護用品選用、穿脫不當。邱友霞等[11]的研究也有類似的結果：現場演示培訓后的個人防護用品穿脫合格率僅56.2%。為提升個人防護能力，邱友霞等[11]采用一對一實操培訓模式培訓，將個人防護用品穿脫考核合格率提高到85.2%。南玲等[15]通過在現場演示培訓后增加操作次數逐漸提高個人防護用品穿脫合格率，并發現增加模擬訓練考核和到隔離病房現場教學可更快地提高合格率。我們則采用PDCA循環培訓，由個人防護專職督導崗監督所有醫務人員嚴格執行防護措施，也成功地將個人防護用品的選用及穿脫合格率提高至85%以上。個人防護專職督導崗既避免了過度防護及防護不足的問題，也保證了醫務人員的安全，深受一線醫務人員歡迎。