經皮微創與開放式椎弓根釘內固定治療 脊椎骨折的效果對比

蔣俊鋒，王 強

（宜興市人民醫院骨科，江蘇無錫 214200）

脊椎骨折以胸腰椎骨骨折為主，且多由高空墜落、車禍等外源性暴力等因素所致，若不及時治療，可對患者神經系統造成損傷，影響患者的生活質量。開放式椎弓根釘內固定為臨床傳統治療脊椎骨折的方式，雖可對骨折部位進行復位固定，但創傷較大且術中出血量較多，不利于患者術后恢復[1]。隨著微創技術的發展，經皮微創椎弓根釘內固定已逐漸應用于臨床，其彌補了傳統手術方式的不足，具有操作簡單、創傷小的優勢，可顯著提高脊椎骨折患者術后的生活質量[2]。為進一步分析兩種手術方式的差異，本研究旨在探討經皮微創與開放式椎弓根釘內固定對脊椎骨折患者術后恢復情況的影響與安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析宜興市人民醫院2018年10月至2019年10月收治的62例脊椎骨折患者的臨床資料，按照治療方法的不同將其分為常規組和微創組，每組31例。其中常規組患者中男性18例，女性13例；年齡25~65歲，平均（44.51±5.11）歲；胸椎骨折16例，腰椎骨折15例。微創組患者中男性17例，女性14例；年齡24~66歲，平均（45.19±5.21）歲；胸椎骨折14例，腰椎骨折17例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），組間可進行對比。

納入標準：符合《中國醫師協會骨科醫師分會骨科循證臨床診療指南∶成人急性胸腰段脊柱脊髓損傷循證臨床診療指南》[3]中的相關診斷標準者；所有患者均經MRI與CT等影像學檢查確診；患者均具有手術指征者；椎管矢狀徑1/3單節段椎體不小于椎管占位者等。排除標準：頸椎段骨折者；患有嚴重骨質疏松者；合并神經損傷者等。本研究已經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 常規組患者采用開放式椎弓根釘內固定治療，給予患者全麻，俯臥位，以傷椎為中心，后正中部位作手術切口，切開皮下軟組織，剝離棘突雙側豎脊肌，充分暴露骨折椎段及上下相鄰椎段棘突。經C型臂X線輔助，找準位置后，將椎弓根螺釘和預彎連桿置入，將受壓部位脊椎逐漸撐開并固定，經X線確認固定效果，放置引流管，縫合切口，手術結束。

微創組患者采用經皮微創椎弓根釘內固定治療，給予患者全麻，俯臥，在手術位置上下采用克氏針做好標記，于各標記點分別作縱向切口。經X線輔助，插入穿刺針尖，當穿刺針尖置于椎弓根投影外緣時，向內傾斜10°~15°，后置入椎弓根和穿刺針定位針，并對內固定深度經X線輔助確診，調整方向，使其與椎弓根U形口方向一致。使用預彎連桿在同側相鄰切口間作深部肌肉隧道，置入連桿并固定，同時固定遠端螺釘，拉伸復位骨折脊椎，采用X線確認復位效果后，固定近端螺釘，取下穿刺針，對切口進行沖洗、縫合，采用無菌敷料敷貼，手術結束。兩組患者均于術后隨訪1年。

1.3 觀察指標 ①統計兩組患者圍術期間各項指標，包括失血量、手術時間、住院時間、切口長度等。②對比兩組患者術前與術后1、2 d血清肌酸激酶水平變化，分別采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心（轉速3 500 r/min）10 min后取血清，采用電化學發光法檢測血清肌酸激酶水平。③對比兩組患者術前與術后1年傷椎前緣高度百分比和Cobb角，分別采用X線檢查傷椎及其上下相鄰正常椎體的前緣高度與Cobb角，傷椎前緣高度百分比=傷椎前緣實際高度/傷椎前緣參考高度× 100%。④統計兩組患者術后并發癥發生情況，包括神經損傷、繼發出血、椎間隙感染、切口感染等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0統計軟件處理數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，多時間點計量資料比較采用重復測量方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標 微創組患者失血量顯著少于常規組，手術時間、住院時間、切口長度均顯著短于常規組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較（±s）

表1 兩組患者圍術期指標比較（±s）

組別 例數 失血量(mL) 手術時間(min) 住院時間(d) 切口長度(cm)常規組 31 189.12±21.43 126.29±21.71 12.12±2.11 9.58±0.82微創組 31 26.06±2.37 64.63±4.66 6.03±1.95 2.01±0.76 t值 42.108 15.461 11.802 37.698 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 血清肌酸激酶水平 與術前比，術后1、2 d兩組患者血清肌酸激酶均呈先升高后降低趨勢，但微創組患者均顯著低于常規組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者血清肌酸激酶水平比較(±s,IU/L)

表2 兩組患者血清肌酸激酶水平比較(±s,IU/L)

注：與術前比，*P<0.05；與術后1 d比，#P<0.05。

組別 例數 血清肌酸激酶術前 術后1 d 術后2 d常規組 31 92.46±30.27 453.31±37.39*269.85±28.69*#微創組 31 92.35±30.51 191.97±55.46*132.38±25.39*#t值 0.014 21.754 19.978 P值 >0.05 <0.05 <0.05

2.3 傷椎前緣高度、Cobb角 術后1年兩組患者傷椎前緣高度百分比均較術前顯著升高，Cobb角均較術前顯著降低，差異均有統計學意義（均P<0.05），但組間傷椎前緣高度、Cobb角比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表3。

表3 兩組患者傷椎前緣高度百分比與Cobb角比較（±s）

表3 兩組患者傷椎前緣高度百分比與Cobb角比較（±s）

注：與術前比，*P<0.05。

組別 例數 傷椎前緣高度百分比(%) Cobb角(° )術前 術后1年 術前 術后1年常規組 31 63.32±4.0690.45±3.61*15.26±4.886.16±2.18*微創組 31 63.97±4.1290.03±3.58*14.89±5.065.96±2.25*t值 0.626 0.460 0.293 0.355 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

2.4 并發癥 術后微創組患者并發癥總發生率顯著低于常規組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[ 例(%)]

3 討論

脊椎骨折占全身骨折的5%~6%，多為受到直接或間接暴力作用而導致的損傷，且以男性青壯年居多；根據骨折部位、程度的不同，其所表現出的臨床癥狀也不相同，常見的有疼痛、活動受限、畸形等，嚴重者可導致截癱，甚至死亡，因此，盡早進行治療是關鍵[4]。手術是治療脊椎骨折的主要方式，傳統開放式手術是通過剝離肌肉組織，充分暴露骨折端，后對其進行復位、固定，但該術式對操作者要求較高，且術中大面積創口與術后留置引流管易導致患者出現神經損傷、切口感染等并發癥[5]。

近年來，隨著各類手術器械和微創技術的不斷成熟，脊椎骨折手術逐漸轉向微創手術，經皮微創椎弓根釘內固定只需于肌間操作，減小了對脊柱與椎旁肌肉的損傷，同時，術后無須留置引流管，很大程度上降低了患者的感染風險，從而減少并發癥的發生，有利于加快患者術后康復[6]。本研究中，微創組患者失血量顯著少于常規組，手術時間、住院時間、切口長度均顯著短于常規組，且術后并發癥總發生率顯著低于常規組，提示相較于傳統開放式椎弓根釘內固定，經皮椎弓根釘內固定可更有利于減小對脊椎骨折患者機體的損傷，縮短治療時間，降低并發癥發生率，安全性較高。

血清肌酸激酶大量存在于人體骨骼肌、平滑肌等組織之中，不易通過正常細胞膜，而當細胞膜受到損傷時，其才可進入血液循環，因此，其水平變化對診斷骨骼肌肉損傷程度具有重要作用[7]。本研究結果顯示，術后1、2 d微創組患者血清肌酸激酶均顯著低于常規組，且術后1年兩組患者傷椎前緣高度百分比均較術前顯著升高，Cobb角均較術前顯著降低，但組間傷椎前緣高度百分比與Cobb角比較，差異無統計學意義，提示兩種手術方式治療脊椎骨折均有較好的療效，但相較于傳統開放式椎弓根釘內固定，經皮微創椎弓根釘內固定可減輕對患者的肌肉損傷程度，術中出血量更少，并發癥發生率更低，從而加快術后恢復。分析其原因可能是因為脊椎周邊及其內部存在著密集的神經組織，開放術式由于創傷較大，會損傷周邊神經組織，而微創術式對機體損傷更小，更為安全[8]。

綜上，脊椎骨折患者采用經皮微創與開放式椎弓根釘內固定治療均可有效改善患者Cobb角和傷椎前緣高度，但相較于傳統開放式椎弓根釘內固定，經皮微創椎弓根釘內固定更有利于減小對患者機體的損傷，減輕手術對骨折部位肌肉損傷程度，縮短治療時間，降低并發癥發生率，加快患者康復，具有較高的臨床推廣價值。