早期腸內營養與延遲腸內營養治療 重癥急性胰腺炎的臨床療效比較

楊冬梅

（齊齊哈爾建華醫院消化內科，黑龍江齊齊哈爾 161005）

胰腺炎是較為常見的消化內科疾病，其中重癥急性胰腺炎是較為特殊的一種類型，疾病病情較為險惡，并發癥也具有多樣性，死亡率較高，對患者的生命安全具有較高的威脅。腸內營養支持可以調整患者腸內菌群，為患者提供足夠的熱量和營養成分，以維持機體的正常營養需要，從而促進患者康復[1]?，F階段臨床上主要研究的熱點問題為腸內營養支持的干預時機。相關研究發現，早期腸內營養能夠為重癥急性胰腺炎患者提供充足的營養，增強機體免疫力，相較于延遲腸內營養對胃腸功能有更好的調節作用[2]。因此本研究重點探討了早期腸內營養與延遲腸內營養治療重癥急性胰腺炎的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇齊齊哈爾建華醫院2019年3月至2020年3月收治的50例重癥急性胰腺炎患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為對照組和研究組，各25例。對照組中男、女患者分別為13、12例；年齡24~67歲，平均（45.50±7.17）歲；病程3.2~57.1 h，平均（30.50±10.10）h；其中合并胰性腦病患者1例，急性腎功能衰竭患者3例。研究組中男、女患者分別為12、13例；年齡25~66歲，平均（45.50±6.83）歲；病程3.1~57.5 h，平均（30.30±10.30）h；其中合并胰性腦病患者2例，急性腎功能衰竭患者2例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），組間可進行對比分析。納入標準：符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》[3]中的相關診斷標準者；未伴發胃腸道疾病者；無腹部手術史者。排除標準：患者本身存在嚴重免疫性疾??；患者存在精神障礙；妊娠或哺乳期婦女。本研究已經通過齊齊哈爾建華醫院醫學倫理委員會批準，且患者及家屬對本研究知情同意。

1.2 方法 兩組患者均實施綜合性治療，在入組之后患者均需禁食禁水，吸氧，進行呼吸支持與抗感染的基本治療。對患者實施H+質子泵抑制劑與注射用生長抑素（山東新時代藥業有限公司，國藥準字H20058250，規格：3 mg）等，控制胰酶活性；使用外周靜脈或者是中心靜脈方式實施長期營養支持。腸內營養支持方法：經鼻置入空腸營養管，利用X線透視，保證放置準確，滴注500 mL生理鹽水，腸道逐漸適應之后，使用腸內營養混懸液(SP)[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準 字H20010285，規 格：500 mL/瓶]，20~30 mL/h， 結合患者實際耐受情況，逐漸調節滴注速度，直至100~140 mL/h，在7 d之后觀察患者情況，使用長肽和整蛋白型營養制劑，患者腹部疼痛消失，相關指標恢復正常后，可以停止腸內營養，逐漸過渡到飲食階段。對照組患者實施延遲腸內營養支持（入院后48 h），研究組患者實施早期腸內營養支持（入院后24 h）。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者臨床時間指標。包括血淀粉酶恢復正常時間、尿淀粉酶恢復正常時間及住院時間。②比較兩組患者腸道屏障功能指標。分別于治療前與治療2周后清晨空腹狀態下，抽取靜脈血5 mL，一部分血液進行離心（3 000 r/min，10 min）并分離血清，用分光光度法檢測血D- 乳酸水平，用酶聯免疫吸附法檢測內毒素、二胺氧化酶（DAO）水平。收集兩組患者治療前與治療2周后晨起尿液，經過超濾后用高效液相色譜法檢測尿乳果糖/甘露醇值（L/M值）。③比較兩組患者炎性因子水平。血液采集與血清制備方法同②，用酶聯免疫吸附法檢測血清C- 反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子 -α （TNF-α）、白細胞介素 -6 （IL-6）水平。

1.4 統計學分析 應用SPSS 23.0統計軟件分析數據，計量資料（臨床時間指標、D- 乳酸、內毒素、血清DAO、尿L/M值及血清CRP、IL-6、TNF-α水平）以（±s）表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床時間指標 研究組患者血淀粉酶恢復正常時間、尿淀粉酶恢復正常時間及住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床時間指標比較(±s)

組別 例數 血淀粉酶恢復 正常時間(h)尿淀粉酶恢復正常時間(h) 住院時間(d)對照組 25 8.45±1.84 18.46±2.26 26.87±3.88研究組 25 5.56±0.97 12.87±1.88 15.01±3.07 t值 6.947 9.508 11.958 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 腸道屏障功能指標 治療2周后兩組患者D- 乳酸、內毒素、血清DAO、尿L/M值與治療前比均降低，且研究組降低幅度大于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者腸道屏障功能指標比較(±s)

表2 兩組患者腸道屏障功能指標比較(±s)

注：與治療前比，*P<0.05。DAO：二胺氧化酶；L/M值：乳果糖/甘露醇值。

組別 例數D- 乳酸(mg/L) DAO(U/L) 內毒素(EU/L) 尿L/M值治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后對照組 25 288.32±48.19130.35±38.68*17.14±1.13 9.41±0.74*81.91±34.38 30.34±10.11* 4.74±1.58 1.62±0.42*研究組 25 287.41±47.79 57.75±20.34*17.43±1.37 4.09±0.32*80.61±33.2317.60±5.86* 4.65±1.55 0.24±0.11*t值 0.067 8.306 0.816 32.993 1.182 5.451 0.023 15.893 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 炎性因子 治療2周后兩組患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平與治療前比均降低，且研究組降低幅度大于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子指標比較(±s)

表3 兩組患者炎性因子指標比較(±s)

注：與治療前比，*P<0.05。CRP：C- 反應蛋白；IL-6：白細胞介素 -6；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α。

組別 例數CRP(mg/L) IL-6(pg/mL) TNF-α(pg/mL)治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后對照組 25 109.14±6.50 38.63±3.21* 38.63±0.23 11.23±0.01* 48.20±0.20 15.68±0.30*研究組 25 109.88±7.81 12.10±1.15* 38.55±0.41 10.50±0.20* 48.19±0.20 12.57±0.41*t值 0.364 38.903 0.851 18.227 0.177 30.608 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

3 討論

重癥急性胰腺炎易造成患者出現消化道出血，疾病發作過程中，患者的胃及十二指腸等均會出現潰瘍或糜爛，部分患者甚至會出現心律失常、全身炎癥等現象。在臨床治療中，由于需禁止患者攝入食物與水分，導致其極易出現營養不良，對治療與預后效果造成負面影響。腸內營養干預是重癥急性胰腺炎患者的有效治療方式，其是指經過胃腸道途徑供給患者機體代謝所需求的營養物質的支持方式，應用效果顯著，但目前關于腸內營養干預的最佳時機報道不一[4]。

傳統觀點認為，給予腸內營養支持過早，易對患者胰腺造成負擔，促使病情惡化，應當延遲腸內營養的給予，但延遲腸內營養，將導致重癥急性胰腺炎患者出現營養不良，營養攝入不足和蛋白質能量負平衡均與血源性感染相關，給胰腺造成較重的負擔，不利于患者病情恢復。有研究報道，入院后24 h給予患者腸內營養支持，有助于加快病情恢復。早期腸內營養可明顯降低腸源性高代謝反應，使能量消耗降低；同時早期腸內營養，可及時維持腸黏膜屏障功能，改善腸道通透性，有助于改善營養狀態，促進康復[5]；另外，相關研究顯示，早期腸內營養相較于延遲腸內營養，更符合患者生理，可提供全面的營養物，有助于促進腸道運動、分泌等，釋放胃腸激素，增加腸道與門脈血流，并支持腸道免疫系統，引發感染的風險大大降低，并發癥明顯減少[6]。本研究中，治療后，研究組患者血淀粉酶恢復正常時間、尿淀粉酶恢復正常時間及住院時間均短于對照組；治療2周后研究組患者D- 乳酸、內毒素、血清DAO、尿 L/M值降低幅度均大于對照組，提示在重癥急性胰腺炎患者治療中實施早期腸內營養支持，可以改善患者臨床癥狀，縮短臨床時間指標，有效改善患者腸道屏障功能，促進康復。

CRP一般用來判斷炎癥程度高低和感染程度，其水平與重癥急性胰腺炎病情嚴重程度呈正相關；IL-6在急性炎癥反應中處于中心地位，其水平異常升高，可加重炎癥反應，促使病情惡化；TNF-α是一種多向性的促炎性細胞因子，其水平在重癥急性胰腺炎發生時異常升高。早期腸內營養通過調節患者的血清總蛋白（TP）和白蛋白（ALB）分泌，糾正其低蛋白血癥，從而促使血清炎性因子水平逐步下降，減輕炎癥反應，緩釋腸黏膜損傷，改善患者預后[7]。早期腸道的蠕動能夠更好地促進胃腸功能的恢復，可能與腸內營養解除胰腺炎患者應激狀態有關，早期腸內營養相較于延遲腸內營養更能夠促進機體炎性因子的清除，減輕患者腸道炎癥反應，避免胃腸黏膜受到更深層次的損傷[8]。本研究中，治療2周后，研究組患者血清CRP、TNF-α、IL-6水平降低幅度均大于對照組，提示在重癥急性胰腺炎患者治療中實施早期腸內營養支持，可減少炎癥反應，改善預后。

綜上，在重癥急性胰腺炎患者治療中實施早期腸內營養支持，可以縮短患者臨床時間指標，同時避免胃腸黏膜受到進一步的損傷，有效改善患者腸道屏障功能，同時減少炎癥反應，促進康復，在臨床中具有較高的推廣價值。