肩關節前外側入路治療肱骨近端骨折的應用研究

吳可義，陳 磊

（安順市西秀區人民醫院骨科，貴州安順 561099）

肱骨近端骨折屬于常見的骨折類型之一，由于肱骨近端靠近肩關節，不僅會導致患者出現嚴重的疼痛和上肢活動受限，而且還會影響肩關節功能。目前，臨床主要采用內固定手術治療肱骨近端骨折患者，該手術有多種入路方式，三角肌胸大肌間溝入路式治療是較為常見的入路方式，此方式雖可充分暴露關節面，但是需要將骨折附近端軟組織進行剝離，對機體損傷較大，術后易出現感染、關節僵硬、骨折愈和緩慢等情況[1]。肩關節前外側入路是在肩關節前外側三角肌劈開入路的微創手術，具有剝離軟組織少、血運保護好等特點，可促進患者傷口恢復與骨折愈合，在肱骨外科頸骨折、肱骨大結節骨折等手術中應用廣泛[2]。本研究旨在探討肱骨近端骨折患者進行肩關節前外側入路治療的手術效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析安順市西秀區人民醫院2017年5月至2020年5月收治的96例肱骨近端骨折患者的臨床資料，根據手術入路的不同分為A組（48例）與B組（48例）。A組中男、女患者分別為26、22例；年齡23~74歲，平均（48.53±10.22）歲；骨折原因：交通事故22例，摔傷14例，壓傷12例。B組中男、女患者分別為21、27例；年齡24~73歲，平均（48.91±10.20）歲；骨折原因：交通事故24例，摔傷15例，壓傷9例。兩組患者性別、年齡、骨折原因等一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），組間可行對比。納入標準：符合《實用骨科學》[3]中關于肱骨近端骨折的診斷標準者；經X線檢查確診，均為閉合性骨折者；認知功能正常者；臨床資料與病歷檔案完整者。排除標準：合并骨折前肩關節功能障礙、多發性骨折、病理性骨折者；患肢伴有血管神經損傷、皮膚軟組織損傷者；合并心臟、肝、腎等臟器功能障礙者。本研究經院內醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 A組患者采用三角肌胸大肌間溝入路固定治療：于三角肌內側作一10 cm的弧形切口，牽開肌肉，鈍性分離胸大肌、三角肌間隙，注意保護好肩袖、關節囊、旋肱前動脈等組織，充分顯露骨折端。對骨折部位進行復位操作，利用克氏針固定，使用C型臂X線檢查確認是否復位良好，之后取合適的鎖定鋼板固定，沖洗，縫合切口。B組患者采用肩關節前外側入路治療：在肩關節前外側肩峰下作一5 cm的縱形切口，在肩峰下5 cm內操作相對安全，不易損傷腋神經，若患者比較肥胖，需適當延長切口，顯露腋神經并做好保護，之后鈍性分離三角肌纖維，注意保護好腋神經組織免受損傷，沿著縱向切開、剝離滑囊，充分暴露骨折端，建立軟組織通道，探查并顯露腋神經，推開軟組織，在腋神經距骨面1 cm左右位置處撬撥、牽引、復位骨折，使用克氏針做臨時固定，盡可能減少大小結節、肱骨軟組織剝離，使用C型臂X線檢查確認是否復位良好后取合適的鎖定鋼板固定，沖洗，縫合切口。兩組患者均于術后隨訪6 個月。

1.3 觀察指標 ①臨床療效。術后6個月依據肩關節功能評分系統（Neer）[4]進行評定，滿分100分，涉及疼痛（35分）、功能（30分）、運動限制（25分）、解剖復位（10分），其中治愈：Neer評分>90分，顯效：Neer評分為81~90分，有效：Neer評分為71~80分，無效：Neer評分<71分?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。②臨床指標，包括手術時間、術中出血量、骨折愈時間、住院時間等。③肩關節功能。采用Constant-Murley 肩關節功能量表（CMS）[5]對兩組患者術前及術后1、3、6個月患側肩關節功能恢復情況進行評定，包括疼痛、日常活動、活動范圍、肌力等，總分100分，分值越高說明患側肩關節功能恢復越好。④統計兩組患者的并發癥（腋神經損傷、感染、旋肱血管受損）發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計軟件分析本研究數據，計數資料（臨床療效、并發癥）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料（臨床指標、Constant-Murley評分）以（±s）表示，采用t檢驗，多時間點計量資料比較采用重復測量方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 相較于A組，B組患者臨床總有效率較高，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 臨床指標 相較于A組，B組患者手術時間、骨折愈合時間、住院時間均縮短，術中出血量減少，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較（±s）

表2 兩組患者臨床指標比較（±s）

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(mL) 骨折愈合時間(d) 住院時間(d)A組 48 96.44±8.51 209.95±15.48 133.67±18.39 13.05±2.01 B組 48 84.96±7.67 157.83±12.26 124.52±15.04 10.18±1.87 t值 6.942 18.286 2.668 7.243 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 CMS評分 相較于術前，術后1、3、6個月兩組患者CMS評分均逐漸升高，且B組高于A組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者CMS評分比較(±s,分)

表3 兩組患者CMS評分比較(±s,分)

注：與術前比，*P<0.05；與術后1個月比，#P<0.05；與術后3個月比，△P<0.05。CMS：Constant-Murley肩關節功能量表。

組別 例數 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月A組 48 45.01±5.18 55.37±5.72* 64.39±5.80*# 72.49±7.68*#△B組 48 44.97±5.12 62.24±5.69* 70.49±6.12*# 83.14±7.83*#△t值 0.038 5.899 5.012 6.727 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.4 并發癥 相較于A組，術后隨訪期間B組患者并發癥總發生率呈降低趨勢，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

近年來，隨著我國交通事業的快速發展與老齡化的加劇，肱骨近端骨折的發病率呈現逐年上升趨勢，患者臨床表現為上臂近端的腫脹、疼痛及肩關節活動的受限，可以觸及骨擦感，聞及骨擦音，對患者正常生活造成影響。目前，臨床上多采用鎖定鋼板內固定手術治療，但不同的手術入路所產生的手術效果也不同，經三角肌胸大肌間溝入路作為既往內固定術中常規入路，在手術中為充分顯示肱骨骨折處結構，需切斷三角肌前緣和游離骨折前方，極易破壞旋肱前動脈外側升支，導致肱骨缺血壞死，增加術后并發癥發生風險，延緩康復進程[6]。

肩關節前外側入路手術在肩關節外側作切口時以不超過5 cm為標準，可有效保護患者腋神經，同時以橫向切口代替原有的縱向切口，有效擴大手術視野，加快手術時間，促進患者恢復。本研究結果顯示，B組患者臨床總有效率高于A組，且手術時間、骨折愈合時間、住院時間均短于A組，術中出血量少于A組，同時并發癥總發生率低于A組，提示經肩關節前外側入路實施內固定治療可有效縮短患者恢復時間，同時手術切口較小，出血量少，利于患者病情恢復，且安全性較高。分析原因可能是在解剖學中，沿肩關節前外側入路是在三角肌中部、前部肌束間，以上區域均為無血管區，腋神經在肩峰下約60 mm處，被肱骨皮質間結締組織隔開，自肱骨分離約20 mm，不僅可避免接骨板插入時損傷腋神經，減少并發癥的發生，同時還可使腋神經處于放松狀態，對軟組織血運產生的影響較小，利于患者術后骨關節活動度的恢復[7]。

經肩關節前外側入路治療不需要切斷三角肌，可減輕對機體組織的損傷，對患肢血運影響較小，確保三角肌正常收縮功能，加速肩關節功能恢復，同時有效避免旋肱血管束、腋神經遭受損傷，加快肩關節肌肉恢復[8]。本研究中，B組患者1、3、6個月CMS評分均高于A組，提示經肩關節前外側入路內固定可明顯改善肱骨近端骨折患者肩關節功能，利于患者術后恢復。

綜上，與三角肌胸大肌間溝入路治療肱骨近端骨折相比，經肩關節前外側入路可縮短患者手術與住院時間，減少出血量，加快骨折愈合，利于患者肩關節功能的早期恢復，同時，可提高臨床效果，減少并發癥的發生，安全性較高，值得推廣。