神經刺激儀引導下肌間溝連續鎮痛聯合腋路臂叢神經阻滯在上肢手術患者的效果

吳鐵 陳家趁 周輝

[摘要]目的探究神經刺激儀引導下肌間溝連續鎮痛聯合腋路臂叢神經阻滯在上肢手術患者的應用效果。方法選擇2018年4月至2021年4月于陽江市陽東區人民醫院開展上肢手術患者100例為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組（ n=50）與研究組（ n=50），對照組采用傳統異感定位神經阻滯方案，研究組采用神經刺激儀引導下肌間溝連續鎮痛聯合腋路臂叢神經阻滯方案。比較兩組阻滯操作時間、穿刺次數、阻滯起效時間、手術時間與麻醉效果，記錄兩組術后不良反應情況。結果研究組阻滯操作時間為（9.07±2.11）min，短于對照組的（11.34±2.37）min，穿刺次數為（1.25±0.20）次，少于對照組的（3.17±0.86）次，阻滯起效時間為（11.09±2.09）min，短于對照組的（13.44±2.56）min，差異有統計學意義（ P <0.05）;兩組手術時間差異無統計學意義（ P >0.05）;研究組麻醉效果優良率為100.00%（50/50），高于對照組的86.00%（43/50），研究組不良反應發生率為8.00%（4/50），低于對照組的28.00%（14/50），差異有統計學意義（ P <0.05）。結論神經刺激儀引導下肌間溝連續鎮痛聯合腋路臂叢神經阻滯在上肢手術患者的應用具有阻滯操作時間短、穿刺次數少、阻滯起效時間短、麻醉效果好、不良反應少等優點，值得臨床應用與推廣。

[關鍵詞]神經刺激儀;肌間溝;鎮痛;臂叢神經阻滯;麻醉;上肢手術

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A? [文章編號]2095-0616（2021）22-0093-04

Effect of applying continuous analgesia of intermuscular groove combined with axillary brachial plexus block under the guidance of nerve stimulator to the patients undergoing upper limb surgery

WU? Tie?? CHEN? Jiachen?? ZHOU? Hui

Department of Anesthesiology， People's Hospital of Yangdong District of Yangjiang City， Guangdong， Yangjiang 529500， China

[Abstract] Objective To explore the effect of applying continuous analgesia of intermuscular groove combined with axillary brachial plexus block under the guidance of nerve stimulator to the patients undergoing upper limb surgery. Methods A total of 100 patients undergoing upper limb surgery in People's Hospital of Yangdong District of Yangjiang City from April 2018 to April 2021 were selected as the research subjects. They were divided into the control group （n=50） and the study group （n=50） according to random number table method. The control group was treated with traditional allosensory localization nerve block scheme， while the study group was treated with the scheme of continuous analgesia of intermuscular groove combined with axillary brachial plexus block under the guidance of nerve stimulator. The block operation time， puncture times， block onset time， operation time and anesthesia effect were compared between the two groups， and the postoperative adverse reactions （ARs） of the two groups were recorded. Results The block operation time of the study group， （9.07±2.11） min， was shorter than （11.34±2.37） min of the control group. The puncture times of the study group， （1.25±0.20） times， were fewer than （3.17±0.86） times of the control group. The block onset time， （11.09±2.09） min， was shorter than the （13.44±2.56） min of the control group， and all the differences were statistically significant （P <0.05）. There was no statistically significant difference in operation time between the two groups （P >0.05）. The excellent and good rate of anesthesia effect in the study group was 100.00%（50/50）， higher than the 86.00%（43/50） in the control group， and the incidence of ARs in the study group was 8.00%（4/50）， lower than the 28.00%（14/50） in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. Conclusion The application of continuous analgesia of intermuscular groove combined with axillary brachial plexus block under the guidance of nerve stimulator to the patients undergoing upper limb surgery has theadvantages of shorter block operation time， fewer puncture times， shorter block onset time， better anesthesia effect and fewer ARs， etc. It is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Nerve stimulator; Intermuscular groove; Analgesia; Brachial plexus block; Anesthesia; Upper limb surgery

臂叢神經阻滯在臨床上被廣泛用于肩關節以下的上肢手術中，是骨科上肢手術麻醉方案的首選[1]，該麻醉方案具有體表解剖標志明顯，操作簡單、對患者呼吸抑制影響小、保留患者意識等優點[2-3]。臂叢神經阻滯當前主要有肌間溝及腋路阻滯兩種方案，各有優點，但肌間溝入路仍然存在尺側阻滯不全，腋路存在橈側阻滯不全的情況[4]，因此，單一阻滯方法難以滿足手術麻醉效果，常需給予輔助用藥，部分患者甚至需更改為全身麻醉，增加麻醉風險與患者身心負擔。也有報道[5-6]顯示，臂叢神經阻滯成功率影響因素較多，如患者配合情況、麻醉醫師經驗、異感部位定位準確性等。本研究為提升臂叢神經阻滯在上肢手術患者中的應用效果，采用神經刺激儀引導下肌間溝連續鎮痛聯合腋路臂叢神經阻滯方案，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年4月至2021年4月于陽江市陽東區人民醫院（我院）開展上肢手術患者100例為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組與研究組，每組各50例。對照組中男27例，女23例;年齡23～71歲，平均（43.75±6.84）歲;體重39～82 kg，平均（57.25±3.43）kg;手術部位：上臂19例，前臂17例，手部14例。研究組中男29例，女21例;年齡21～70歲，平均（44.16±7.12）歲;體重40～81 kg，平均（57.64±3.54）kg;手術部位：上臂21例，前臂16例，手部13例。兩組患者上述一般資料比較，差異無統計學意義（ P >0.05），具有可比性。納入標準：①患者經查體、影像學確診為上肢骨折;②年齡≥18歲，配合相關檢查;③于我院開展相關上肢手術;④意識清楚，自愿參與且簽署知情同意書。排除標準：①上肢存在穿刺部位皮膚破損或感染;②凝血功能異常，合并嚴重心腦血管疾病或糖尿病;③既往有上肢神經外傷史;④無法正常交流的患者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準開展。

1.2方法

1.2.1研究組研究組采用神經刺激儀（德國貝朗外周神經叢刺激器Stimuplex HNS 12）引導下肌間溝連續鎮痛聯合腋路臂叢神經阻滯方案。患者

進入手術室后常規監測其生命體征，開放靜脈通道。取仰臥位，雙臂自然放于身側，頭偏向健側。定位中斜角肌間溝，以前中斜角肌間溝偏中斜角肌前緣為傳遞點。連接神經刺激儀，確保儀器正常，設置參數：頻率1 Hz，電流強度2 mA。將刺激針位置調整至上肢正中神經，啟動后發現肌肉出現明顯顫動，則下調電流強度，至最低強度肌肉仍出現明顯顫動，則可確定為最接近神經位置。回抽無回血，注入0.33%的鹽酸羅哌卡因（阿斯利康公司，批號： NBHF，規格：10 ml ∶100 mg）30 ml。腋路臂叢神經阻滯：上臂外展90°，屈肘位90°，定位腋動脈搏動最強處進針，刺激針位置調整至正中神經或尺神經處，回抽無回血，注入0.33%鹽酸羅哌卡因25 ml。

1.2.2對照組對照組采用傳統異感定位神經阻滯方案，定位腋動脈搏動最強處作為穿刺點，阻滯方法與研究組一致。

1.3觀察指標與評價標準

比較兩組阻滯操作時間、穿刺次數、阻滯起效時間、手術時間與麻醉效果，記錄兩組術后不良反應情況。①麻醉效果[7]分為優秀：術中完全未感覺到疼痛;良好：需在術中輔助其他藥物麻醉;差：在追加其他輔助麻醉后效果仍欠佳，需改變麻醉方式。優良率=（優秀+良好）例數/總例數×100%。②不良反應：惡心嘔吐、呼吸困難、血管損傷、止血帶反應，發生則記錄。

1.4統計學分析

使用 S P S S 23.0軟件進行統計學處理，計量資料用（ x ±s）表示，進行 t 檢驗;計數資料用[n （%）]表示，進行χ2檢驗，P <0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者阻滯操作時間、穿刺次數、阻滯起效時間及手術時間比較

研究組患者阻滯操作時間短于對照組，穿刺次數少于對照組，阻滯起效時間短于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）;兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（ P >0.05）。見表1。

2.2兩組患者麻醉效果比較

研究組患者麻醉效果優良率高于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）。見表2。

2.3兩組患者不良反應發生情況比較

研究組患者不良反應總發生率低于對照組（ P <0.05）。見表3。

3討論

在臨床工作中，需要開展上肢手術的疾病發生率較高，如上肢退行性病變、上肢外傷、腫瘤等[8]，尤其是上肢外傷中的骨折，無論是日常生活還是工作都可能發生。麻醉是保證上肢手術順利開展的基石，傳統臂叢神經阻滯多采用異感法，此類方法應用對麻醉醫師要求較高，且主觀性較強，依賴于麻醉醫師豐富的臨床經驗及精準的操作技術[9]。但部分上肢手術患者存在精神緊張、疼痛等應激因素，無法完全配合，常導致定位困難，難以取得滿意的麻醉效果[10]。當定位無法精準時，可導致反復穿刺損傷血管及周圍神經，影響患者術后恢復。因此，當前臨床針對上肢手術患者麻醉主要探究熱點在于如何提升阻滯效果并降低術后并發癥。

本研究結果顯示，研究組患者阻滯操作時間短于對照組，穿刺次數少于對照組，阻滯起效時間短于對照組，麻醉效果優良率高于對照組，不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05），提示神經刺激儀引導下肌間溝連續鎮痛聯合腋路臂叢神經阻滯在上肢手術患者的應用具有阻滯操作時間短、穿刺次數少、阻滯起效快、麻醉效果好、不良反應少等優點，值得臨床應用與推廣。黃俊明等[11-12]研究報道與本研究結果基本一致。上臂及肘部手術麻醉阻滯神經對象為頸5～8神經與胸1神經，而前臂手術則需阻滯頸5～8神經與胸1神經的臂叢所有分支[13-14]。故臨床對于上肢手術不同部位所選取的神經阻滯方法不同，但對于上肢手術如腕部、手部麻醉則難度較大，腕部與手部麻醉由于支配神經較為豐富且相互交叉支配，因此多選用聯合阻滯[15]，以預防鎮痛不全。采用肌間溝連續鎮痛聯合腋路臂叢神經阻滯可結合二者優點并彌補缺點，使麻醉效果更為顯著，縮短阻滯起效時間。有研究[16]顯示，肌間溝連續鎮痛聯合腋路臂叢神經阻滯方案的阻滯效果很大程度上取決于定位的精準性，采用神經刺激儀進行引導，在穿刺針接近混合神經時，會產生去極化反應，無需通過穿刺異感進行定位，可直接通過所支配肌肉是否出現收縮反應進行判斷，從而提升穿刺準確性與成功率，縮短阻滯操作時間，避免多次穿刺。

本研究因研究時間較短，所納入樣本量較小，可能導致研究結果存在一定偏倚性，后期可延長研究時間，擴大樣本量，增加如患者血氣指標監測進一步驗證本研究成果。

綜上所述，神經刺激儀引導下肌間溝連續鎮痛聯合腋路臂叢神經阻滯在上肢手術患者的應用具有阻滯操作時間短、穿刺次數少、阻滯起效快、麻醉效果好、不良反應少等優點，值得臨床應用與推廣。

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（收稿日期：2021-06-08）