加強醫療保障基金監管體制的思考

王麗

摘要：在醫療保障基金監管體制中，良好的監管模式對提升監管質量和監管效率具有重要影響。基于有效的基金監管體制，不但能夠強化醫療保障，同時也促使醫保基金實現可持續運行。通過有效聯合多方監管力量、積極開展智慧監管模式、明確監管責任認領主體、有效落實監管和執法機制、加強基金監管落實力度等方式，促使醫療保障基金監管體制得以充分強化。由此，應該著力于推動基金監管體制良好運行。

關鍵詞：醫療保障;基金監管體制;監管工作

基于醫療保障基金監管體制實際，通過開展良好的監管工作對于保障人民在醫療上的權利具有很積極的作用。結合醫療保障特點，加強基金監管體制，不但極大地降低了欺詐騙保的行為出現，也切實地保障了人民的切身權益。因此，有效開展基金監管工作，是醫療保障的重要選擇，也是醫療保障未來發展方向。基于此，在醫療保障基金監管體制中，應該加強對基金監管工作的完善和優化，減少違規操作的出現。

1.有效聯合多方監管力量

針對醫療保障開展的基金監管工作，需要多個主體合力完成，充分發揮不同主體所具有的監管作用，這里所指的監管主體主要包括第三方監管機構、社會監管力量以及各個部門，從而形成完整的監管結構，促使人民的醫療保障基金得到切實的保護。首先，在信息共享、結果互通、權利集合的基礎之上，醫保行政部門要充分發揮自身的帶頭作用，將衛生保健、公安部門、藥監部門、審計部門、紀檢部門等有效聯合起來，促使監管協調機制得以完善，所具有的監管權利和范圍能夠實現全方面的覆蓋，進而保障基金的安全性。其次，增強第三方監管機構的參與力度，進一步健全落實政府購買制度，促使監管工作得以順利進行，人民的切身利益得到保障。與商業保險公司建立合作關系，簽訂相應的醫保監管服務協議，從而形成相對完善的第三方機構監管隊伍。監管工作落實可以將線上和線下有效結合起來，讓大數據系統分析技術和人力資源結合起來，從而監管范圍可以更加深入，同時監管力度得到切實的增強。除此之外，為了促使第三方監管機構有效落實自身的崗位責任，可以根據不同地區面臨的實際情況，健全相應的工作指導文件。指導文件主要包括第三方監管機構準入門檻、法律權利和義務、運營方式等。同時文件中對于財政經費使用、項目績效評價方面也要涉及到。最后，進一步完善信息公開機制，明確公開目錄，對于定點醫藥機構的各方面信息都要向大眾公開，從而有利于發揮社會監督的力量。新聞媒體、政府部門、人大代表等在社會上具有一定影響力個人和單位，要充分發揮自身的引導作用，積極鼓勵公民使用自身的監管權利，對于有問題的醫藥機構要投訴。

2.積極開展智慧監管模式

政府監管模式向數字化轉型是大勢所趨，互聯網技術在監管工作中具有十分突出的利用優勢。具體落實形式為在以往基金監管體系的基礎之上，對基金監管模式進行進一步優化創新。對于基金監管信用等級和評價方式進行進一步完善化和規范化，使行業標準和聯合懲戒能夠充分結合起來，促使監管工作有效性得以保障。加強對試點地區工作開展情況的關注和分析，對于其監管模式，所達到的效果，以及其中的問題進行充分明確，從而作出有效的總結。在借鑒優秀工作成果時，對于其中存在可以復制的工作模式能夠直接照搬，但是一切借鑒都建立在符合所在地區實際情況基礎之上。在改進優化醫保行業協會建設模式時，可以充分發揮社會大眾的智慧，引導各個行業組織參與進來，推動醫療保障體系可以集中社會智慧，促使醫療保障體系能夠實現全方面覆蓋、深入貫徹落實，切實遵守共同治理、共建共享的監管原則。醫保行業組織網絡最終所能達到的程度表現為監督有效、制度健全、依法自治，推動醫保基金能夠有效落實自身的責任。

3.明確監管責任認領主體

有效的醫療保障基金監管，不僅要減少欺騙人民保障金的行為出現，還要深入到根源，尋找欺詐騙保、過度醫療事件出現的責任主體。在尋找責任主體時，要切實沿著醫保基金管理鏈條進行搜尋，不要忽略任何一個責任主體，從而減少問題的出現。責任主體主要包括定點醫藥機構、藥師管理部門、經辦單位以及監管機構。首先，加強定點醫療機構和醫師管理制度建設力度，將權力責任明確到每個崗位上，設立醫保監督員崗位，促使醫療機構內部管理得以良好進行。其次，針對基金運行情況進行有效的管理，明確參與基金運行的主體，從而確保責任的充分落實。加強醫保業務流程的完善程度，科學運用互聯網技術，從而避免流程繁雜和等待時間漫長的問題。同時實現醫保業務流程朝著流水線經辦模式方向完善，確保每一個流程都具有明確的責任主體，并且崗位責任不重疊，監管工作得以高效開展。最后，加強監督檢查機制的完善，促使監督工作能夠有效落實到實踐。監督管理工作開展過程中，需要將執法過程、處置過程等相關信息進行詳細記錄，將其以電子文檔和紙質文檔的形式提交到相關部門，為后續管理、查詢奠定基礎。

4.有效落實監管和執法機制

各個地區應該從自身實際情況出發，基于相關部門推出的監管條例，對自身基金監管制度進行相應的完善。促使監管方式、處罰方式、案件管理、舉辦獎勵等形式都切實符合地區情況。強化行政執法的規范性，將行政執法的過程、執法情況、審核過程、案件銜接等內容進行全面公開，促使責任落實和責任追究都能得到切實地保障，監管工作也能做到公開、公正、公平。除此之外，加強對醫保基金監管執法方式的優化，將多個監管主體聯合起來，以聯合執法的方式確保突擊檢查、大范圍檢查也能夠有效開展。在監管工作中有效落實數字化技術，確保執法工作的高效性和高質量得到切實的保障，也有效彌補人力工作的不足。

5.增強基金監管落實力度

醫療保障基金監管是一項復雜程度較高、專業性較高的工作，需要高質量的人才參與工作開展，才能確保監管工作的有效性。因此，應該加強高質量監管隊伍的建設完善，從而有效提升基金監管的力度，確保監管工作得以順利進行，將人民的醫療保障基金守住。首先，有效結合各種專業培訓模式，比如內部培訓、外出學習、專家講座、與高校合作等形式，促使基金監管人員都能具有夯實的理論知識，熟練的監管工作技能，良好地面對更復雜的基金監管工作。引導基金監管人員樹立不斷提升自己、發展自己的意識，將隊伍建設優化放在第一位，從而有效提升監管水平。其次，聘請專家作為輔助補充。在實際開展監管工作過程中，經常會出現由于工作人員比較少，難以做到面面俱到，導致監管工作效率和質量得不到保證的問題。如果專業醫學人員相對比較少，對于專業相關知識了解程度不深，無法讀懂病例、處方，這對于監管工作來說十分不利。因此，可以通過聘請相應數量的專業醫學人才參與到基金監管工作當中，對于涉及專業性問題積極詢問專業人員，明確其中是否存在欺詐騙保的情況。最后，明確醫保督導員的責任。針對醫保基金風險防控進行良好的管理明確，從而從根源上對違規操作進行管制，減少欺詐騙保的問題出現。

6.結語

通過對醫療保障基金監管體制的了解，在監管過程中，良好的基金監管體制，對基金良好運行具有積極作用。結合當前醫療保障基金監管體制實際，通過開展良好的基金監管工作，對維護人民健康權利具有直接影響。因此，應立足于醫療保障基金監管體制實際，探討基金監管體制的落實情況，從而結合科學的監管工作，為強化醫療保障奠定良好基礎，從而極大的避免欺詐騙保的行為出現。

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