上皮樣滋養細胞腫瘤的手術配合

尚曉娣

（天津市中心婦產科醫院，天津 300100）

上皮樣滋養細胞腫瘤（epithelioid trophoblastic tumor，ETT）是妊娠滋養細胞腫瘤（gestational trophoblastic neoplasms，GTN）中罕見的一種類型，通常繼發于產后〔1〕。其發病機制至今尚未明確，治療前確診非常困難〔2〕。我院曾收治2例ETT患者，術前制定了周密的手術方案和應急措施，經充分的術前評估、術前準備和有效的術中護理配合，結合術后化療，均取得了良好的治療效果，現將手術配合的護理體會介紹如下。

1 病例介紹

病例 1:女，38 歲，G2P1，本科學歷，順產后 1 年，哺乳期未來月經，未治療，陰道不規則出血2周，下腹痛1周入院。病例2:女，31歲，G1P0，務農，高中畢業，因剖腹產術后11個月陰道淋漓出血1個月伴急性下腹痛入院。2例患者入院后行宮頸病灶活檢術，病理診斷為上皮樣滋養葉細胞腫瘤。術前化療后在全麻下行“全子宮+雙附件切除術+病灶切除術”。術中出血分別為4300 mL和3600 mL，術后恢復良好，腹部切口愈合佳。術后行第二療程化療后出院。出院后繼續間斷化療，隨訪1年，2例患者均健在。

2 術前準備

2.1 術前訪視 由于ETT極其罕見，手術醫生和護士對此手術將出現何種不可預見的情況均缺乏經驗可借鑒。手術室在接到手術通知單后，護士長立即組織查閱和搜集關于ETT的相關資料，盡可能地提高認識，充分考慮該手術存在的風險。通過學習，我們認識到該手術主要存在術中大出血和人為操作轉移種植兩大風險。因此針對該護理問題制定出了相應的術中護理措施和應急預案。首先，為了應對大量失血，術前與血庫聯系備血并增派第二巡回護士，以保障大量血液的及時輸入。另外，目前認為ETT為潛在低度惡性病變，其生物學行為尚待積累較多病歷進一步觀察〔3〕，術中采用無瘤技術，將接觸病灶的器械及時更換，器械臺嚴格劃分有瘤區和無瘤區，盡可能地減少人為的轉移種植。并且派高年資巡回護士和護士長共同進行了術前訪視，參加了病歷討論協調會，詳閱病歷，全面地了解患者的情況，對患者和手術過程進行評估。分別與患者和家屬進行術前護理談話，盡可能地介紹與手術及麻醉相關的各項工作及需要配合的注意事項，通過交談發現患者1文化程度較高，對于手術能夠理解和配合。而患者2由于來自于農村，對于手術將切除全子宮和雙附件不能理解，非常焦慮。我們一方面與醫生配合共同耐心地向其說明該手術的必要性且列舉了以往年輕患者行全子宮和雙附件切除術后配合激素替代療法未影響正常生活的病例。另一方面與其家屬溝通，以獲得家庭支持系統的配合。從而有效地安撫了患者的緊張情緒，使患者以良好的狀態配合手術的進行。

2.2 手術器械和物品的準備 除了備婦科常規手術器械包及常規一次性用物外，又備了廣泛子宮切除的器械包，該病術中大出血的可能性極大，備齊各種縫線、止血紗布、腹腔引流管、T型引流管、熱鹽水等。以上全部用物均備雙份，以便出現掉落等情況及時補充。

2.3 手術間準備 立即預留好手術間，手術間設定溫度在23℃，濕度50%，檢查手術間的各種儀器設備的功能。檢查內線電話的狀態，準備加壓輸血和加溫輸液裝置。

3 手術配合

3.1 巡回護士配合 常規檢查手術床，手術燈的狀態，根據手術安全核查單三方核對患者各項信息。平臥位，床單、上衣平整無潮濕，足跟部墊足跟墊，左上肢置于擱手板，夾角小于90°，分別于肘正中和前臂開放兩條18 G留置針的靜脈通路，以備輸血和術中給藥。右上肢布單包裹固定于體側。負極板粘貼于大腿肌肉豐滿處，患者身體各部位避免與金屬物接觸，注意加被保溫。本組1例患者術中腹腔大量出血達4300 mL，一度出現失血性休克，血壓7.32/3.99 kPa，此時由第二巡回護士承擔大量輸血的協調、核對及出入量的觀察和統計工作，術中輸血3800 mL、血漿1600 mL、輸液5400 mL，保證患者及時補充入量，密切觀察生命體征。第一巡回護士做好手術臺上需要物品的添加，密切關注手術的進程，及時保障手術需要及臺上無菌操作的監督工作，控制人員出入手術間，維護好手術間的秩序。

3.2 器械護士配合 器械護士提前15 min外科洗手后，與巡回護士共同唱點所有用物兩遍，由于患者術前即有大量腹腔出血，護士將紗布和紗墊基本數分別增加至40塊和5塊，以滿足術中需要。整理器械和用物，協助醫生常規術野皮膚消毒和鋪單。其中1例患者打開腹膜后見盆腔積血約2000 mL，器械護士立即協助醫生清理盆腔積血，遞紗布墊壓迫出血點，再遞紗布墊填塞腸管，暴露手術野。依照全子宮切除手術流程逐步進行，因兩側宮旁血運極其豐富，血管緊張，最粗處血管直徑達1 cm，且組織脆弱，手術極其困難。護士精神高度集中，器械和用物傳遞敏捷、準確，被血液浸濕的區域及時加蓋無菌巾。用后的紗布每10塊1組清點后及時交于巡回護士臺下保存，保持無菌臺面的整潔。切除宮旁病灶時接觸病灶的器械和紗布不再使用，切下的病灶組織用彎盤接遞。醫生沿穹窿切剪下子宮及雙側附件時，遞一塊紗布圍繞在子宮周圍，待醫生切剪下子宮后遞1塊75%的酒精紗布消毒陰道斷端后填塞入陰道內，取出圍繞的紗布，該紗布及所使用的器械均視為污染器械單獨放置，不可再接觸。0號可吸收線連續鎖邊縫合陰道斷端，安放T型引流管。協助醫生清理盆腔出血，徹底止血，創面遞纖絲速即紗止血，放置腹腔引流管。器械護士遞無菌器械常規逐層關腹。

4 體會

由于術前廣泛地查閱資料，加強了學習，使對ETT有了充分的認識，在此基礎上對可能出現的風險做出了正確的評估且制定了相應的護理措施和應急預案，使得術中巡回護士和器械護士能夠做好充分地準備和及時、準確、有條不紊地配合，保證了手術的順利完成。通過此病例也使我們如何針對罕見病例的手術護理配合也進行了積極的探索，總結了經驗。隨著現代醫學的不斷發展和疾病譜的變化，要求護理也需要與之發展和適應。護士加強學習和認識，做好各方面的風險評估，制定出相應的護理措施和應急預案是關鍵。

〔1〕Satoshi U,Hisaya F,Hiroshi M,et al.Epithelioid trophoblastic tumor of the lung[J].Obstet Gynaecol Res，2007，33（3）:397-401

〔2〕程曉東，呂衛國，萬小云，等.上皮樣滋養細胞腫瘤六例臨床分析[J].中華婦產科雜志，2008，43（4）:281

〔3〕賀國麗.上皮樣滋養細胞腫瘤[J].海南醫學院學報，2004，10（5）:359-361