2例銅綠假單胞菌感染治療體會

阮麗雅 金鳳華 王虎軍

病歷一：

1病情摘要

某男性患者，14歲，主因“左小腿腫物伴疼痛2個(gè)月于2020年11月18日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X現(xiàn)檢查提示“左脛骨骨化性纖維瘤？”，考慮良性病變，未及時(shí)診療。2021年1月26日患者于山東齊魯醫(yī)院行“左脛骨腫瘤刮除、植骨、內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)程順利，術(shù)后病理提示：骨成釉細(xì)胞瘤。術(shù)后因左小腿出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、切口愈合不良于2021年2月11日在全麻下行左小腿清創(chuàng)、VSD負(fù)壓吸引術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者切口仍然愈合不良，于2021年2月19日行左小腿刀口清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后患者左小腿竇道形成，給予萬古霉素抗感染治療后，無好轉(zhuǎn)。2021年2月13日就診于積水潭醫(yī)院，病理結(jié)果提示：符合骨性纖維結(jié)構(gòu)不良樣釉質(zhì)瘤，考慮左脛骨纖維結(jié)構(gòu)不良樣釉質(zhì)瘤合并感染。2021年3月21日轉(zhuǎn)入我院，當(dāng)日取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并繼續(xù)使用外院抗感染治療方案治療。3月25日分泌物培養(yǎng)結(jié)果示：銅綠假單胞菌（+）。

2臨床藥師參與治療方案

2.1患者基礎(chǔ)情況的了解

臨床藥師于3月25日初次會診。患者體溫正常，肝腎功能正常，神志清，精神可，飲食可。傷口可見黃色膿性液滲出，無特殊氣味。既往無藥物過敏史。

2.2抗感染治療方案

患者左脛骨內(nèi)固定術(shù)后伴感染2月，連續(xù)使用萬古霉素一月余，臨床效果不明顯。3月21日分泌物標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果示銅綠假單胞菌陽性，藥敏結(jié)果顯示：碳青霉烯類、頭孢他啶耐藥;哌拉西林他唑巴坦、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星敏感。因患者年僅14歲，不宜使用喹諾酮類;而萬古霉素不對癥，故建議停止使用萬古霉素，選用頭孢哌酮舒巴坦1.5g Q8h，同時(shí)加強(qiáng)外科處理。

3結(jié)果

患者自3月25日開始使用頭孢哌酮舒巴坦，用藥過程中分泌物逐漸減少，大約10天左右竇道逐漸愈合。

4分析與討論

①部分三代頭孢菌素類對銅綠假單胞菌有良好作用，添加酶抑劑，可能增強(qiáng)抗菌活性，例如頭孢哌酮舒巴坦的抗菌活性較單獨(dú)使用強(qiáng)4倍。

②由于喹諾酮類抗菌藥物對幼年動物軟骨有損害作用，該類藥物在18歲以下未成年人中應(yīng)避免使用。

③創(chuàng)面、軟組織等感染時(shí)，除正確選用抗菌藥物外，加強(qiáng)外科處理尤為重要。

病歷二：

1病情摘要

某男性患者近日無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴胸悶、喘憋、發(fā)熱于2020年4月26日入院，體溫最高39.6℃，住院后多次痰培養(yǎng)結(jié)果示：銅綠假單胞菌（+）。抗感染治療方案如下：

4月26日～5月5日 頭孢他啶1g Q8h

5月25日～5月30日 莫西沙星氯化鈉注射液 0.4g Qd

醫(yī)師先后給予頭孢他啶、莫西沙星抗感染，臨床效果不甚理想。

2臨床藥師參與治療方案

2.1患者基礎(chǔ)情況的了解

臨床藥師于5月30日初次會診，患者咳嗽、咳痰，留置胃管、導(dǎo)尿管，體溫最高39.6℃。既往無藥物過敏史。

2.2抗感染治療方案

患者4月26日痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌（+），使用頭孢他啶，臨床效果尚可。5月25日痰培養(yǎng)再次銅綠假單胞菌（+），藥敏結(jié)果顯示頭孢他啶、阿米卡星藥敏試驗(yàn)中介，臨床醫(yī)生換用莫西沙星。

自5月30日患者白細(xì)胞、降鈣素原、體溫均明顯上升，因莫西沙星對銅綠假單胞菌基本無效，臨床藥師建議停用莫西沙星，考慮到患者經(jīng)濟(jì)情況，未選用哌拉西林他唑巴坦，使用價(jià)格相對低廉的頭孢哌酮舒巴坦（國產(chǎn)），并密切監(jiān)測血常規(guī)和患者體溫變化。當(dāng)日臨床醫(yī)生采納臨床藥師會診意見，開始使用頭孢哌酮舒巴坦。

3結(jié)果

使用頭孢哌酮舒巴坦后多次痰培養(yǎng)均無陽性結(jié)果。6月17日白細(xì)胞、降鈣素原、體溫均恢復(fù)正常。

4分析與討論

針對銅綠假單胞菌的治療，頭孢菌素類藥物可以選擇頭孢他啶、頭孢哌酮等，目前頭孢哌酮舒巴坦臨床效果較理想。喹諾酮類可選擇環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等，莫西沙星對銅綠假單胞菌基本無效。

小結(jié)：近年來各種各樣的原因造成了銅綠假單胞的耐藥性不斷增強(qiáng)，臨床治療越來越棘手。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，一般治療可以選用頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦（添加酶抑劑可增強(qiáng)抗菌活性）、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南西司他丁。喹諾酮類可以選擇環(huán)丙沙星、左氧氟沙星，莫西沙星對銅綠假單胞菌基本無效。氨基糖苷類藥物雖然對銅綠假單胞菌有效，但因其副作用不宜單獨(dú)用于治療銅綠假單胞菌感染，僅在嚴(yán)重感染時(shí)可以考慮聯(lián)合藥物治療，并且嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)劑量和方法用藥。對于嚴(yán)重感染可使用聯(lián)合藥物治療。參考聯(lián)合方案：（氟喹諾酮類+氨基糖苷類）（頭孢哌酮舒巴坦+氨基糖苷類）（碳青霉烯類+氨基糖苷）。臨床可根據(jù)藥敏結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)使用。此外，銅綠假單胞菌是院內(nèi)感染的常見病原菌，所以消毒措施對預(yù)防感染有重要作用。醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格執(zhí)行消毒器械、敷料，勤洗手，認(rèn)真執(zhí)行無菌操作。

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