基于醫療費用控制的醫保支付方式改革研究

潘金秋

摘要：我國的醫療體系存在一定程度的醫療資源配置缺乏合理性、部門分割、多元主體缺乏分工與協作等方面的問題，醫保支付方式對于醫療服務體系優化有著十分顯著的杠桿調節的效用，本文在廣泛收集與歸納整理相關文獻的基礎上，分析了基于醫療費用控制的醫保支付方式改革的具體研究。

關鍵詞：醫療費用控制;醫保支付方式;改革研究

引言

伴隨著人口老齡化與慢性病患者的逐漸增加，患者對于醫療水平的需求也隨之逐漸提升。分割式的衛生服務體系往往難以滿足實際需求，目前國際醫療衛生體系改革的主導型趨勢主要為建立預防--治療--康復一體化的整體醫療衛生服務體系。進行醫療服務體系改革之時，醫保支付制度的整合是非常重要的內容。我國目前已有的支付方式主要從費用控制的角度作為切入點，很少會思考對醫療衛生服務體系的優化等。

一、醫療費用增長因素

（一）醫療產品與服務特殊性因素

醫療產品與服務的特殊性所帶動的過度供給與消費問題，極大增加了醫療費用的增長速度。通過專業化的調查研究分析可以，醫療服務市場已經漸漸成為了相對極為嚴重的失靈市場，實際表現是缺乏競爭和供需雙方信息失衡等方面的問題，醫療產品供給方的代表也會逐漸失去信息角度的優勢條件，令醫生根據自己對于疾病的認知和了解，誘導患者去過度消費，這會極大增加醫療產品以及服務的供給?；诖?，供給方誘導需求引發的醫療費用嚴重增加，繼而拉動醫療整體費用的提高。

（二）醫療產品與服務的價格上漲

在傳統的計劃經濟體制背景下，要有效解決居民醫療問題，主要是在政府融資提供的低水平和廣覆蓋福利性醫療保險制度下來實現的。這一實物供給型的醫療保險制度，會導致醫療產品與服務的價格難以將生產成本客觀反映出來，同時實際供求無法體現，之后伴隨著原本福利性醫療保障制度的不斷解體，市場化醫療體制改革工作日漸推進，因此會令原本的背離成本的醫療產品和服務價格在市場機制發揮作用的前提下逐漸得到有效矯正。醫療技術水平的日漸優化，民眾生活水平的提升，收入增加與健康意識日漸顯著，對于醫療的需求也漸漸提高起來。以往由需求推動與成本推動的醫療費用上漲狀況變得更加無可避免?；诖耍t療費用的持續性增長也隨之變成了一種必然現象。

二、進行醫保支付方式改革的必要性

一直以來，我國的醫療體制改革都將重點放到了需求方上面，幾乎不會從根本上接觸醫療服務供給方--醫療體制的經濟補充類相關機制，因此也并未建立供應方更有效利用醫療服務資源的內在激勵性機制。在改革活動中，雖然已經采取了諸多有關需求方成本制約的合理機制，然而醫療費用持續性上漲的問題并未得到有效抑制。在最近幾年，伴隨著新醫改工作的開展，基本醫療保險的整體覆蓋率大約已經達到了95%左右，醫療機構的收入組成占大頭的是醫療保險基金支付。目前，覆蓋城鄉的基本醫療保險制度逐漸推廣開來，廣覆蓋的目標基本已經實現。然而當前我們所面對的問題始終是保障整體水平有限，怎樣最大顯著發揮醫療保險資金作用，實現醫療保險支付制度改革等方面的問題。

通過研究觀察其他國家的保險制度改革可知，他們的成功經驗在于醫療費用控制的重點不在于醫療服務需求方角度，而是供給方角度。但是深究可知供給方支付方式的實際選擇難度與需求方的支付方式對比往往要更高。因此從醫療費用的合理控制角度和提升醫療效率的角度看來，把醫療保險支付方式改革轉移到供給方角度十分必要。要實現效率和質量的有效控制，補償方式的重要目標之一主要是供給方之間的有效競爭。從國內外的經驗角度看來，我國需積極摸索選擇供給方支付方式為主的多元化、綜合性支付方式。之所以這樣，主要由于綜合性的支付方式是和我國的醫療服務多樣性與醫療保障體系多元化相適應的。然而為實現對醫療機構效率和醫療費用的充分合理控制，建立供給方為主的支付體系十分必要。

三、醫保支付方式改革措施

（一）實現總量控制，保證收支平衡

在我國，以總量控制為基礎的醫療保險支付方式一直都是我國醫保支付方式改革的重要性趨勢，并且諸類結算方式都是以控制總量作為重要前提條件。但是如何合理控制總量標準又是各類結算方式所需面臨的重要性問題。以“按病種付費”在內的各類支付方式對于醫院總量的控制多數都是通過不同級別醫療機構住院規律來明確控制住院實際比例的，如果超出了住院比例就要進行扣費。但是由于疾病的數量種類較多，比例的標準也往往難以明確規定，同時操作的復雜性也并不具備合理性和科學性，人為因素對比例標準的確定產生了極大影響，基于此，在控制總量的過程中開展糾正工作難度系數非常大。但是“按病種分值付費”的方式極易避免此類問題。按病種分值付費的方式主要設定了不同病種的分值，同時對各個定點醫療機構掙得的分值開展了總額分配，以此可更為公平與公正的將總額劃分好，將人為因素的影響降到最低水平。

（二）基于病種和分值，表現醫學科學性

“按照病種分值付費”的方式，有望發展成為我國醫療保險支付方式的改革主要方向，在進行總額預付制的前提下，根據并重點額分值完成付費工作。此方式實際體現的優越特征表現如下：其一，依照病種分值付費的要點主要表現在分和值的角度，因此需對各類病種價值進行合理與科學的測定，醫療機構為收獲更多利益去爭取更多的量，基于此，醫院不會想要推開患者，這對于維護患者的利益也十分有利。其次，此方式非常有益增強各個醫療服務提供的競爭性意識，通過提升自身醫療設備或技術等方式吸引更多患者，這可在有效保證醫療服務質量的同時，完善過程監控。最后，這一方式的結算辦法往往不需要過分調整，有著相對較強的穩定性。

（三）管理方式由被動轉為主動，方式由微觀轉為宏觀

醫療機構控費的意識開始逐漸從“要我控制”轉變為“我要控制”。病種分值結算的方式在宏觀管理角度具備一定的優勢條件。其將機制管理作為主要切入點，重視調動各個定點醫院之間的相互競爭，可有效體現市場經濟的客觀性規律。我國的醫保支付方式改革，需在遵循此種管理方式改變的基礎上，根據病種分值付費，從宏觀把控漸漸轉變為宏觀角度的把控。對于醫療經辦機構的審核相關工作，也不會如以往那種繁瑣復雜。

結語

綜上所述，在我國，醫保支付改革工作十分漫長艱難，各個地區都需依照自身的特征合理設定醫保結算方式。

參考文獻：

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