病案信息化的面臨的挑戰與發展

王雪

摘要：隨著信息化時代的到來，病案管理也開始實現信息化。病案管理信息化可以防止病案的丟失和損壞，提高醫院提高病案管理的水平，是未來的病案管理的發展趨勢。只有實現病案管理的信息化，才能使病案信息真正為醫院未來的發展服務。本文采用文獻資料法、規范分析法，從病案管理的概念及病案管理信息化著手，分析病案管理信息化面臨的挑戰，從而結合當前的實際，提出病案管理信息化的發展趨勢，包括病案管理隊伍專業化、病案的計算機化、電子病案的普及等，希望可以為病案管理指明發展方向。

關鍵詞：病案;病案管理;信息化;發展趨勢

前言

病案是關于患者發病、治療、演變、轉歸的系統記錄，不僅可以反映醫院對患者診斷和治療的正確性，還凸顯了醫護人員的醫德、醫風以及醫院的服務質量和技術水平，甚至綜合實力。長期以來，紙張是病案信息的唯一載體，但隨著病案逐年增多，給醫院病案管理帶來了極大的難題，加強病案管理的現代化和信息化，已成為未來醫院病案管理的大勢所趨。病案管理信息化不僅可以實現病案信息資源的共享，防止病案的丟失和損壞，還有利于提高醫院提高病案管理的水平，是醫院信息化的重要內容。但目前很多醫院在實行病案管理信息化方面還存在很大的挑戰，不利于醫院病案管理信息化的實現。對此，本文將對這些挑戰進行分析，并指出未來醫院病案管理信息化的發展趨勢，為我國更多的醫院提高病案管理水平提供參考指導作用。

一、病案管理信息化相關概述

（一）病案及病案管理的概念

病案是醫務人員在對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等醫療活動中形成的文字、圖表、影像等材料，并經綜合、分析，整理后歸檔的記錄[1]。有門（急）診病案和住院病案之分，病案管理的內容包括患者的個人基本信息、患者的病情自述、既往史、用藥情況、手術情況、醫囑情況等全部原始記錄。病案管理是用科學的管理方法，把醫療工作中產生的信息資料進行全面系統的收集、檢查、整理、登錄、編號、建立索引、排列上架、存儲保管，進行醫療終末隨訪、質量檢查、計算機管理等活動。

（二）病案管理信息化的意義

1、實現病案信息資源的共享

在病案管理信息化方面，醫院會建立病案信息化系統，這是一套與醫院信息系統相結合的病案查詢調閱管理，多個醫護人員或多個醫院可以對相關病案信息進行實時訪問、智能檢索和快速查詢瀏覽。在權限規定范圍內，授權的各部門（不局限于本單位）可同時查看所需的醫院各系統的數據信息，病案管理信息化改變了病歷資料的提供方式，促進了病案信息資源的共享，有效提升了醫護人員的工作效率[2]。

2、防止病案的丟失和損壞

信息化的病案不會霉爛、變質，不需要龐大的存儲空間，而且貯存方便，病人的相關資料也不會無端丟失。同時，住院病案庫房可以上鎖，有效隔離紙質病案，從而起到了保護病案原件的作用。只有發生醫療案件或醫療糾紛時才使用原件，病案原件再次使用率非常低。

3、提高病案的對外利用效率

通過病案數字化管理系統直接調取和打印病案，而無需人工翻頁復印。患者復制、復印病案資料等候的時間由原來的十幾分鐘甚至幾小時縮短到現在的幾分鐘，大大提高了病案的對外利用效率。

二、病案管理信息化面臨的挑戰

（一）醫療改革和醫療保險市場的發展對醫院病案管理提出了更高的要求

由于歷史原因，以往醫院進行病案管理主要是為醫院服務，卻忽視了對患者和社會利益，導致病案管理的利用率不高。但隨著我國醫療事業的改革，特別是《醫療事故處理條例》的出臺，強調了病案信息的社會效益[3]。同時，我國醫療保險市場的發展，保險機構對投保人是否承保、理賠，需要投保人員住院期間的醫療記錄文件來提供證明。總之，病案除了為醫院提供服務外，還會為社會和保險機構服務，病案管理開始實現社會化，這就對現有的病案管理工作提出了更高的要求。

（二）病案管理信息化對病案管理人員素質提出了更高的要求

病案管理要想實現信息化，需要全程數字化，病案管理人員需要從原先的簡單保管病案變為醫院信息管理員，因此，其不僅需要掌握臨床醫學、醫院管理學等相關知識，還需要熟悉疾病分類、手術操作分類、統計學、病案專業等知識，具備較高的計算機應用和信息檢索能力。但目前很多醫院現有的病案管理人員還是原先的管理人員，文化程度參差不齊，且大多不是科班出身，缺乏相關專業知識，醫院也沒有對其進行專業系統的培訓，從而無法滿足病案管理信息化對病案管理人員的素質要求。

三、病案管理信息化的發展趨勢

（一）病案管理隊伍專業化

鑒于病案管理信息化對對病案管理人才的專業素質提出了更高的要求，醫院應努力加強病案人員素質建設，加大對病案管理人員的教育投入，對其開展不同形式的培訓教育，比如采取函授式教育、委托式教育、舉辦長期、中期和短期培訓班、脫產、半脫產或非脫產學習、外出學習、進修學習、參觀學習和參加學術交流等，逐步提升人員的素質。

（二）病案的計算機化

在未來的發展方面，醫院需要不斷更新病案管理的機械設備，從而滿足病案信息增多對病案管理的要求，醫院需要拓寬病案管理的范圍，實行病案計算機化，加強病案信息的利用率。

結論

信息化時代的到來，醫院病案管理也面臨一定的挑戰，包括醫療事業改革對病案管理有著更高的要求，還包括對病案管理人員和醫院管理技術手段等的要求，這就導致目前的病案管理信息化的實現存在一定的難度[4]，因此，本文提出了病案管理隊伍專業化、病案計算機化、病案電子化等對策，這些是未來病案管理的發展趨勢，不僅有利于提升醫院的服務水平，還為患者提供了方便，進一步促進了醫療事業的改革。

參考文獻：

[1]周曉靜，王鴻雁.醫院病案管理的信息化建設[J].醫療裝備，2017，30（08）：74-75.

[2]劉小雅.醫院病案管理信息化體系建設中的問題與對策[J].中外醫學研究，2014，12（22）：149-150.

[3]李廷珊，陳振兆，丁惠.病案管理信息化建設的重要性與措施[J].現代醫院，2013，13（03）：135-136.

[4]劉克新，柏朝青，鄭琳.談病案管理信息化建設[J].中國病案，2012，13（12）：28-29.

（北京大學人民醫院 北京 100044）