尺骨鷹嘴骨折治療的最新進展

秦政

【摘要】尺骨鷹嘴骨折是肘部常見損傷，成人多見。除少數尺骨鷹嘴骨折尖端撕脫骨折外，大多數病例骨折線波及半月板關節面的關節內骨折。由于肘關節伸、屈肌上午收縮作用，骨折很容易發生分離移位。但是否需要治療、治療方法與治療時機的選擇學術界一直存在爭議。本文就尺骨鷹嘴骨折治療進展進行簡單綜述。

【關鍵詞】尺骨;鷹嘴骨折;手術與非手術治療

1、尺骨鷹嘴解剖及力學關系

尺骨近端后方位于皮下的突起為鷹嘴。與前方的尺骨冠狀突構成半月切跡。此切跡恰與肱骨滑車形成關節。雖然前臂在旋前和旋后時有輕微的外展-內收的“擺動”，但尺骨與肱骨之間的關節只允許肘關節做屈和伸運動。尺骨鷹嘴可能因受直接暴力而發生骨折，但更常見的還是由于間接暴力導致的骨折，如肱三頭肌猛力收縮將其抵止處撕脫，這樣就導致尺骨鷹嘴發生撕脫骨折。或者當肘部直接著地時，巨大的沖擊力致使肱骨下端直接撞擊尺骨半月切跡關節面，使之和肱三頭肌向相反方向牽拉，導致鷹嘴骨折，甚至是肘關節前脫位。如果尺骨近端或者鷹嘴骨折后，不能及時的獲得良好的解剖復位治療以及穩固的內固定，就會導致持續性復發性畸形和功能受限。

2、尺骨鷹嘴骨折分型

尺骨鷹嘴的骨折分型目前國內外對其仍存在爭議，但大多數作者仍然是根據骨折形狀進行分類，對于治療措施的選擇而言，顯然根據外力作用方式的分類方法對治療方法的選擇毫無意義。因此，根據骨折形狀有人將其分為橫行骨折、斜型骨折以及粉碎性骨折三類，還有人將其分為無移位或輕度移位骨折、橫行或斜型移位骨折、粉碎性移位以及其他四類。根據骨折線與關節面的關系，Horne（1981）將尺骨鷹嘴骨折分為近側、中側以及遠側三種類型。目前，在臨床工作中常用的骨折分型多為Mayo分類改良Delee，JC（1984）分型Colton分類以及鷹嘴骨折的改良Schatzkker分型。之后，Morrey則在穩定、移位、粉碎的基礎上提出了尺骨鷹嘴骨折的Mayo分類，將骨折分為分為三型，Ⅰ型是無移位骨折、Ⅰa型是非粉碎性骨折，Ⅰb型是粉碎性骨折;Ⅱ型是移位穩定，移位大于3mm的尺骨鷹嘴骨折，并且其側副韌帶完整，前臂相對于肱骨而言是完整的;Ⅱa型是非粉碎性骨折，Ⅱb是粉碎性骨折;Ⅲ型是移位不穩定的尺骨鷹嘴骨折， Ⅲa型無粉碎型，Ⅲb型有粉碎型。隨著醫學技術的發展，Delee，JC（1984）改良了以往的分型，將移位型骨折分為了四型，1型：A撕脫骨折，關節內。B撕脫骨折，關節外。2型：橫行或斜型骨折。3型：粉碎性骨折。4型：靠近冠狀突水平的骨折，常常會導致前脫位。而Colton（1973）則認為，尺骨鷹嘴骨折應該分為Ⅰ型：骨折無移位;Ⅱ型骨折有移位，又將其分為Ⅱa型撕脫骨折、Ⅱb型橫斷骨折、Ⅱc型粉碎骨折、Ⅱd型脫位骨折。近年來又出現了鷹嘴骨折的改良Schatzkker分型：A：橫行骨折，A1簡單骨折;A2復雜骨折;B斜形骨折：B1近側骨折;B2遠側骨折，C粉碎性骨折，D脫位骨折。

3、尺骨鷹嘴骨折治療

骨折治療方法包括保守治療及手術治療。主要治療目的是減輕骨折導致關節不穩、疼痛及關節僵硬對關節功能的影響，最大限度的恢復關節功能。

3.1保守治療（手法復位）

對于無移位的尺骨鷹嘴骨折，因其并沒有對肘關節造成損傷，伸肘活動正常，屈肘至功能位也不會導致骨折端發生分離，因此一般采取功能位固定3周，或者還有一部分學者認為可采取固定肘關節于屈曲20度—60度位3周。

3.2手術治療 主要針對的是有移位不穩定的尺骨鷹嘴骨折。目前主要的手術方法包括鷹嘴雪橇治療、帶孔金屬骨圓針改良張力帶治療、微創鋼板內固定與交鎖髓內釘治療、解剖型鎖定鋼板內固定術治療粉碎性骨折、自制齒輪鉤鋼板結合熱氣球技術治療以及微型鋼板內固定、微型鈦合金螺釘固定法以及T.A.C.針固定法。

3.2.1鷹嘴雪橇治療法 操作時采用后直切口，以鷹嘴為中心，向著尺骨軸遠端延伸，當解剖進行到三頭肌筋膜水平時，然后沿著背側將雪橇樣別針放入骨折處之后進行固定。Andrew J. Lovy指出，此種治療方法不僅能夠使鷹嘴骨折處獲得穩定，恢復一定的伸屈活動，同時還能使別針覆蓋下的軟組織獲得良好的固定以及血運。臨床上可廣泛應用此種方法。

3.2.2帶孔金屬骨圓針改良張力帶治療 帶孔金屬骨圓針由吳逢斌等最初設計并運用于臨床治療的，此種方法是是針對克氏針張力帶固定治療“金標準”治療尺骨鷹嘴骨折時因其表面光滑容易松動、脫出導致固定失效，骨折移位的弊端，進而將治療髕骨骨折所用的帶孔金屬圓針Φ2.0mm×60mm，運用到尺骨鷹嘴骨折的治療中。這種治療方法價格便宜同時臨床效果還很滿意。治療時沿著尺骨近端做一個約10cm的縱行切口，同時暴露尺骨鷹嘴骨折斷端，之后行骨折復位并用點式復位鉗臨時固定。之后順著鷹嘴尖向尺骨干鉆入2 枚Φ2.0mm帶孔金 屬 骨 針（Φ2.0mm×60 mm）以固定斷端，再確認內固定良好后，折斷圓針的尾部并在尺骨干上橫行鉆孔，之后用鋼絲穿過鉆孔以及圓針尾部行“8字固定”。術中肘關節活動良好，術后1周肘關節活動基本正常。該方法在治療尺骨鷹嘴骨折時，保留了克氏針張力帶的優勢，避免了克氏針固定的弊端，操作簡單、價格便宜、固定牢固，十分值得臨床推廣應用。

3.2.3微創鋼板內固定與交鎖髓內釘治療 切開復位治療尺骨骨折固然效果確切，但切開部位容易感染，導致骨折不愈合或者延遲愈合以及骨折部位固定失敗等問題，針對此種情況，楊小中、王俊等提出采用微創鋼板內固定。首先在C型臂下確定尺骨鷹嘴具體骨折部位以及干骺端部位，在其監視下采用間接復位技術對骨折部位進行復位，恢復尺骨的力線及長度，骨折近、遠端各取 2 ～ 3 cm 手術切口建立肌肉隧道，選擇合適長度尺骨解剖鎖定加壓鋼板經肌肉隧道，最后兩端各用 2 ～ 3 枚螺釘進行固定。根據術后觀察及隨訪，證明此種治療方式能最大限度地保護骨折端血運，保持骨折端的生物活性，降低術后皮膚壞死及骨折愈合延遲的發生率，此術式固定可靠，能降低骨折移位風險，有利于患者早期進行功能訓練。同時微創經皮內固定復位的治療方式對患者創傷小，還能有效的縮短手術時間、住院時間以及骨折愈合時間。同時對患肢術后負重的情況也有明顯的改善。

3.2.4解剖型鎖定鋼板內固定術 此種治療方法主要針對得是尺骨鷹嘴粉碎性骨折。第一次提出用鋼板將骨折后的小骨塊和主骨聯系起來來治療尺骨鷹嘴骨折的人是Zuelzer，之后Fyte、Heim等人同樣也提出，當尺骨鷹嘴骨折為粉碎性骨折并伴有骨缺損時，鋼板固定治療并對骨缺損進行一期植骨治療會取得良好的效果。而如今隨著我國科學技術不斷提高，目前國內廉會存等人又提出采用更精準的解剖型鋼板復位固定治療粉碎性尺骨鷹嘴骨折，并且根據術后觀察以及隨訪，其治療的32例骨折都獲得了骨性愈合并且未出現切口感染、神經損傷、骨不連、創傷性關節炎等并發癥，肘關節功能優良率達90. 63% ，應用效果獲得明顯肯定。

3.2.5自制齒輪鉤鋼板結合熱氣球技術療法 劉軍等[13]運用自制齒輪鉤鋼板結合熱氣球技術固定治療9 例合并側方碎骨塊的尺骨鷹嘴撕脫骨折，所有患者均獲得骨性愈合，愈合率高，該方法經濟簡便、固定可靠，允許術后早期功能鍛煉，療效確切。手術時患者仰臥位（7例）或側臥位（2例），作肘后正中縱切口，注意要讓鷹嘴部稍偏向橈側，之后逐層暴露顯露鷹嘴骨折端，縱向切開橈側部分關節囊暴露關節面，之后清理關節腔內血凝塊以及游離的小碎骨塊，仔細觀察骨折斷端并進行復位并用克氏針進行臨時固定，C型臂下確認骨折斷端復位良好后，根據骨折情況裁剪 1/3 管型鋼板（Synthes 公司，瑞士）成齒狀鉤鋼板狀。透視定位后于鋼板遠端最靠近骨折線處偏心鉆孔，植入螺釘;再于遠端剩余釘孔同樣采用偏心鉆孔，植入螺釘;將第 1 枚螺釘釘尾稍退出，予以 4～6 條 1 號可吸收線經肱三頭肌肌腱及側方碎骨塊邊緣腱性組織穿過，并以錨圈方式懸吊于遠端螺釘尾部，于鷹嘴部邊緣腱-骨交界處打結收緊，使所有縫線匯聚呈熱氣球外籠狀纜繩結構;將螺釘重新緩慢擰入，拔除克氏針后被動屈伸活動肘關節，觀察骨折固定牢靠，術中透視或攝 X線片確認骨折復位良好、內固定物在位后，逐層縫合切口。術后按照Broberg-Morrey 標準評定肘關節功能，獲優 7 例、良 2 例，優良率 100%。

3.2.6微型鈦合金螺釘固定法 該方法 1992 年開始應用于臨床，骨折固定牢固。骨折復位后用直徑1.5 mm、長度約2.0～2.2 cm微型螺釘在尺骨鷹嘴距尺側副韌帶附著點近端約 0.2～0.4 cm 處沿尺骨縱軸擰入，術后無需外固定。

3.2.7T.A.C.針固定法 SHIRAKAWA等運用T.A.C針治療24例尺骨莖突骨折伴橈骨遠端骨折，所有患者均獲得骨性愈合，愈合率高。手術時前臂肘部屈曲90°，以尺骨鷹嘴為中心作長約2 cm縱行手術切口，暴露骨折部位，復位骨折后復位鉗穩定，1.0 mm克氏針從尺鷹嘴頂端縱行鉆入，拔出克氏針后以T.A.C.針沿克氏針骨道牢固固定，術后無需外固定。

3.3尺骨鷹嘴切除術 其方法最早由Fiolle提出，在切除了尺骨鷹嘴之后還要進行肱三頭肌肌腱的修補。手術指征包括：嚴重的廣泛性粉碎性尺骨鷹嘴骨折、老年性尺骨鷹嘴骨折、陳舊性尺骨鷹嘴骨折不愈合以及并未累及滑車切跡的骨折。此種手術方法之后由Keever和Buck（1947）在美國廣泛推廣普及。上述學者認為尺骨鷹嘴切除術治療尺骨鷹嘴骨折后，并不會對肘關節的穩定性造成影響，前提是只要冠狀突和鷹嘴半月切跡的遠端關節面保持完整。再對鷹嘴骨折近骨折塊切除方面進行了深入的研究之后MacAusland和Wyman認為：①只有單純的尺骨鷹嘴骨折才會考慮尺骨鷹嘴切除術，但若合并有前方其他結構的損傷，例如尺橈骨骨折和脫位時，禁忌進行尺骨鷹嘴切除，否則會導致肘關節很難維持穩定。②在切除了尺骨鷹嘴之后，必須對肱三頭肌肌腱用不吸收縫線縫合附著于遠骨折端，在手術縫線的選擇上，并不建議采用鋼絲縫線，因為術后肘關節進行功能鍛煉時會導致鋼絲斷裂。③在尺骨鷹嘴骨折后，只要發現冠狀突和前方組織完整就可以考慮進行尺骨鷹嘴切除術。

3.4并發癥的處理 尺骨鷹嘴骨折術后并發癥主要包括：尺神經麻痹、畸形愈合、創傷性關節炎、運動喪失以及骨折不愈合。對于運動喪失，如果獲得加強內固定，那么運動喪失就與固定時間和關節水腫成正比，如果術后關節完全伸直位固定少于5天，嚴格遵循肘關節抬高超過肩關節2周，那么由于水腫、腫脹所導致的運動喪失就會明顯減少。尺神經麻痹的發生率位3%—10%不等，通過術中的保護和處理，尺神經麻痹的情況會明顯減少甚至完全可以避免，必要時可將其移至皮下。畸形愈合在切開復位中并不常見，但如果延遲固定或者固定不穩定，可發生在更嚴重的粉碎性開放性損傷。至于創傷性關節炎，一般較易發生在伴冠狀突和橈骨頭骨折的不穩定粉碎性骨折或者內固定失敗需要再次復位中。對于骨折后不愈合的情況，學者們提出的治療方法可大致分為：①如果骨折術后沒有大的畸形，可采用鑲嵌骨栓技術。②當尺骨鷹嘴骨折不愈合發生在尺骨近端時，對于老年人或者骨質疏松患者，切除近端不失為一種好的治療措施。③對于嚴重畸形，可采用加壓鋼板固定并輔以或者不用髓內螺絲釘固定。當存在骨折部位異位骨化的危險時，或者伴發嚴重的軟組織損傷、肘關節脫位時，建議使用消炎痛進行預防。

結語

尺骨鷹嘴骨折作為臨床上常見的骨科疾病，大多數學者在近幾年來只注重骨折脫位型的研究以及治療，而忽視了尺骨橫行、斜型甚至是粉碎性骨折的治療。而近些年來，尺骨鷹嘴粉碎性骨折尤為變得常見，橫型和斜型骨折發生率更是十分普遍，因此很有必要探討一種既能減少尺骨鷹嘴骨折術后內固定松動的發生，又可做到早期功能鍛煉，并且符合生物力學原理，在臨床上簡便易行的手術方法，以進一步減輕患者痛苦，提高手術療效，減少并發癥的發生。

參考文獻：

【1】胡期文，楊華瑞，鮑同柱 尺骨莖突骨折治療進展 海南醫學2019年5月第30卷第9期

【2】BERNARD F.MORREY主編，屠冠軍，李正維，王偉等主譯。骨科標準手術技術叢書：肘【M】.遼寧：遼寧科學技術出版社，2005：113—128

【3】王亦璁。骨與關節損傷【M】。3版。北京：人民衛生出版社，2001：613—615

【4】COLTON C I.Fractures of the olecranon in adults：classification and management【J】.Injury，1973，5：121—129

【5】DONALD A.WISS，M.D.主編，范華，孟賓鈞，盧強等主譯，骨科標準手術技術叢書：骨折【M】.遼寧：遼寧科學技術出版社，2005：113—118

【6】Andrew J. Lovy， MD， MS*， Isaiah Levy， BS， Aakash Keswani， BA， Todd Rubin， MD，Michael R. Hausman， MD J ：Shoulder Elbow Surg （2017）

【7】吳逢斌 尉偉衛 黃曉蓉 帶孔金屬骨圓針改良張力帶治療尺骨鷹嘴骨折的臨床療效分析 中國中醫骨傷科雜志2019年4月第27卷第4期

【8】周孜輝，王秋根，高偉，等.不同類型尺骨鷹嘴骨折的內固定選擇[J].中華創傷骨科雜志，2010，12（6）：526-529

【9】楊小中，王俊 微創鋼板內固定與交鎖髓內釘治療尺骨骨折效果分析 第 19 卷 第 4 期 北華大學學報（ 自然科學版） Vol. 19 No.4 2018 年 7 月

【10】ZUELZER W A. Fixation of small but important bone fragments with a hook plate[J].J Bone Joint Surg（Am），1951，33，430—436

【11】HELM.M R H and MILLER S W M. The complication of surgical treatment of displaced fractures of the olecranon[J]. Injury，1987，18，48—50

【12】廉會存 解剖型鎖定鋼板內固定術治療尺骨鷹嘴粉碎性骨折 32 例臨床分析 河南外科學雜志 2018 年 11 月第 24 卷第 6 期

【13】劉軍，黎逢峰，吳永偉，自制齒狀鉤鋼板結合熱氣球技術治療合并側方碎骨塊的尺骨鷹嘴撕脫骨折 中國修復重建外科雜志 2019 年 8 月第 33 卷第 8 期 · 1049

【14】鄭上團， 吳斗， 劉強， 等. 尺骨莖突骨折的治療進展[J]. 中華創傷骨科雜志， 2016， 18（3）： 272-276.

【15】 SHIRAKAWA K， Shirota MTAC. 'Pin fixation for basal ulnar styloid fractures as-sociated with distal radius fractures [J]. Tech Hand Up Extrem Surg， 2013， 17（3）： 158-161

【16】MACAUSLAND W R Jr， WYMAN E T. Fracture of the adult elbow[J].Instr Course Lect，1975，24：169—181.