評價冠狀動脈狹窄患者心肌血流灌注的方法研究

烏云娜仁

【摘要】隨著各種影像檢查技術的不斷發展，我們對于冠心病的認知不斷深入。缺血性冠心病的得到日益的關注。無創心肌灌注評估方法的研究成為新的熱點。本文將對冠狀動脈血流與心肌灌注CT評估方法的臨床應用價值及進展展開以下綜述。

【關鍵詞】冠心病; 心肌灌注; CT冠狀動脈造影成像; CT心肌灌注成像

冠狀動脈疾病（CAD）仍然是全世界發病率和死亡率的主要原因之一，預計冠心病在世界范圍內的流行率還會上升。冠狀動脈造影（ICA）在CAD的診斷和管理中起主要作用。然而，由于與ICA相關的侵入性手術和并發癥，無創醫學成像變得越來越重要。因此準確評估心外膜冠狀動脈狹窄引起的心肌缺血對治療和預后至關重要。侵入性冠狀動脈造影（ICA）是診斷冠心病的“金標準”，但其只能反映冠狀動脈狹窄，并不能反映與冠狀動脈相對應區域心肌灌注的情況。心肌損害的程度、心肌微循環的狀態、血管再通后的再灌注損傷等對臨床治療有指導意義的指標不能通過ICA來獲得，因此單憑冠狀動脈管腔狹窄這個形態學指標來評價冠心病已嚴重不足。美國心臟病學院（ACC）發布的經皮冠狀動脈介入治療指南指出ICA并不適合作為冠心病的篩查手段。隨著多探測器計算機斷層掃描（CT）掃描儀的發展，冠狀動脈CT血管造影（CCTA）[]已成為檢測冠狀動脈狹窄的強大成像手段。CCTA顯示出高敏感性，并具有陰性預測值，無法排除明顯的CAD。然而，通過確定CCTA冠狀動脈狹窄具有有限的值來預測顯著心肌缺血，這可能導致不必要的ICA。

隨著先進的計算機斷層掃描（CT）技術的發展，現在有可能檢測冠狀動脈疾病（CAD）患者在腺苷負荷下的形態學冠狀動脈狹窄以及心肌缺血。心肌灌注斷層掃描成像可以使用單能斷層掃描或雙能斷層掃描進行。初步證據表明，雙能量模式下的對比增強雙源CT（“雙能量CT”[DECT]）除了分析冠狀動脈形態學之外，還有可能評估心肌血液供應狀態的變化。計算機斷層灌注成像（CTP）是一種新的非侵入性技術，可以評估冠狀動脈疾病（CAD）的生理意義，并在某些情況下通過將圖像采集增加到心臟計算機斷層灌注成像（CCTA）來執行。心臟CT為冠狀動脈成像提供了前所未有的時間和空間分辨率的結合，但它本質上是一種靜態的形態學成像方式，迄今為止對心肌灌注的時間分辨率成像的實際能力有限。通過單一的獨立測試獲得關于冠狀動脈形態學和心肌灌注狀態的診斷信息將是一種優選的方法。DECT作為一個單一的檢查，可能是有希望的冠狀動脈形態學和心肌供血的綜合分析，并與獨立成分分析和單光子發射斷層掃描很好地一致。CTP與CCTA的結合可能代表了一種理想的“一站式服務”，可以對CAD進行解剖和生理評估，充當更有效的ICA看門人。心肌灌注的評估一直是核醫學成像技術的一個領域，且PET-MPI絕對定量分析技術已成為國際上公認的無創性測定MBF及CFR的“金標準”。但PET因設備費用昂貴且生產流程及工藝較為復雜而不易普及，并且空間分辨率較低，很難較準確的評價缺血的范圍;此外，多支病變在MPS檢查中往往會出現假陰性的結果，而對于嚴重的左主干病變，MPS易低估缺血心肌的范圍。故需尋找一種更加方便、準確的功能性診斷方法。CTP是MPI的有希望的替代方法。最近，與標準單能量CT灌注相比，使用雙源CT掃描儀的雙能量CT灌注（DE-CTP）顯示了評估心肌灌注的潛力。

CT首過心肌灌注成像就是利用心臟在收縮期和舒張期心肌血流灌注呈規律性變化的原理，通過處理CCTA的原始數據來評價心臟在收縮末期及舒張末期時心肌灌注情況是否出現變化.從而診斷有無心肌缺血。它作為一種新型診斷心肌缺血的方法.無需病人額外檢查，并且在CCTA診斷冠狀動脈狹窄的同時能夠反映其血流動力學的變化.達到“一站式”診斷冠心病的目的。已經發現，在首過心肌灌注成像的性能方面，雙能量CT比單能量CT具有優勢。具體來說，通過數字減影斷層掃描，束硬化偽影減少，心肌碘含量直接可視化。因此，灌注缺陷和晚期增強往往更容易被識別。

靜息狀態下CT心肌首過灌注成像的數據完全來源于回顧性心電門控觸發模式下的CTCA的掃描，無需額外的掃描，不增加任何放射劑量及造影劑的用量，不增加診斷時間及醫療費用，也不增加患者的痛苦，同時提供解剖學及功能學的信息，“一站式”的冠心病診斷模式對臨床有著巨大的吸引力

雙能CTP （DECTP）是一種可以產生單色圖像和碘圖的單靜態CTP。然而，很少有研究使用DECTP評估冠心病或灌注缺陷，因為這種技術只是最近才發展起來的。迄今為止，大多數DECTP研究都是使用第一代64層DSCT掃描儀進行， 雖然最近引入了一種具有快速千伏安開關的單管。一些研究以前報告了與單光子發射計算機斷層掃描或有創冠狀動脈造影（ICA）相比，DECTP在靜止狀態下的診斷性能。在靜息相由于冠狀動脈的儲備功能，病變血管所支配心肌節段與正常血管支配心肌節段灌注差異不大， 靜息相 DECT 灌注成像不能敏感檢測出可逆性灌注缺損。也有一些研究使用了藥物應激DECTP，使用了第一代DSCT心臟磁共振成像（MRI）在使用128層第二代DSCT的文獻綜述中，已經發表了兩項研究，它們檢查了DECTP與心臟磁共振成像相比在檢測心肌灌注缺陷方面的診斷準確性。動物試驗及初期的臨床研究已經證實腺苷負荷心臟CT可以同時進行CTCA及CT心肌灌注顯像檢查。與MPS結果對比準確性較高。Blankstein等嘗試應用腺苷負荷心臟CT掃描同時獲取CT冠狀動脈造影及心肌灌注成像的信息。在臨床研究中，負荷CT心肌灌注掃描診斷冠狀動脈狹窄≥50%的敏感性為79%，特異性為80%。然而，腺苷負荷DECTP尚未廣泛用于心肌灌注成像。盡管與單源CT相比，DSCT在冠狀動脈CTA中提供了極好的時間分辨率，但雙能量模式的兩個管的獨立性不允許最佳的時間分辨率。因此，由于DSCT雙能模式的低時間分辨率，運動偽影會妨礙在DECTP圖像上腺苷負荷下心肌缺血的準確識別。

近年來，眾多臨床試驗不斷證實CT心肌灌注成像具有良好的臨床應用有效性及優異的血流梗阻性冠心病心肌缺血診斷準確性。CT心肌灌注結合冠脈CT血管造影檢查合較單獨CTA或CTP可進一步提高其診斷價值。然而，CTP仍處于不斷發展探究節段，在已經建立的試驗基礎上，如何通過進一步擴展試驗應用人群，探索最優化組合診斷模式，幫助患者在臨床診療過程中最大程度受益，是未來CTP研究的主要方向和道路。期待CTP能在未來的發展應用中，以臨床需求為關注點，結合其他多模態手段，共同建立起一體化心臟CT影像診斷及預后評估體系，給冠心病患者從病變篩查、病情診斷、診療決策和預后評估等多方面提供綜合幫助，最大程度降低相關社會醫療經濟成本、節約醫療資源、減輕患者檢查負擔，從而給臨床提供最優化影像支持。

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