CBL聯(lián)合PBL在腎內科規(guī)范化培訓中應用的可行性

李微 崔文鵬

摘要：在整個社會對醫(yī)務人員提出更高的要求時，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓應運而生。培養(yǎng)高質量醫(yī)學人才是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的主旨。作為內科重要組成部分的腎病內科，具有專科性很強，疾病抽象復雜的特點，為了讓學員高質量完成腎內科輪轉計劃，提高學員綜合能力，采用行之有效的教學模式是我們關注的重點，以問題為導向的教學方法（（Problem-Based Learning，PBL）聯(lián)合以案例為基礎的教學法（Case-Based Learning，CBL）的教學模式顯示出一定的優(yōu)越性，值得進一步探討。

關鍵詞：PBL教學;CBL教學;腎臟病學;規(guī)范化培訓

【中圖分類號】R322.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2026-5328（2021）05-103-02

規(guī)范化培訓對于培訓高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質量，極為重要。占據了醫(yī)學終生教育承前啟后的重要地位，是臨床醫(yī)學專家的形成過程的關鍵所在。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生向臨床醫(yī)生轉變并將基礎理論知識與臨床思維相結合的關鍵過程，同時也是醫(yī)學教學中理論向實踐轉化的重要階段。腎病內科作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地內科系統(tǒng)的一個重要組成部分，如何讓學員在2個月的腎內科輪轉期間更好的掌握腎內科的相關知識，培養(yǎng)出合格且較為優(yōu)秀的腎內科臨床醫(yī)師，向社會培養(yǎng)、輸送更多的醫(yī)學專業(yè)性人才，是我們關注的重要問題。然而以往采用的傳統(tǒng)的教育模式已經不能滿足當代醫(yī)學教育的需求，再加上腎臟內科專科性很強，疾病概念多，內容枯燥，采用傳統(tǒng)模式的教學效果往往達不到理想中的教學目的。在醫(yī)學教育改革的大環(huán)境下，規(guī)范化培訓中的教育工作也應是與時俱進的，教育方式要具有創(chuàng)新性以提高教學質量。醫(yī)學教育模式主要有傳統(tǒng)教育模式、以案例為基礎的教學法（Case-Based Learning，CBL）、以問題為導向的教學法（Problem-Based Learning，PBL）3種，不同的教育模式擁有不同的無法取代的優(yōu)勢，如何將這些教學模式有機地結合在一起，取其優(yōu)勢，補其短板，達到更好的教學效果，是十分值得探討的。以案例為基礎的教學法（CBL）聯(lián)合 “以問題為導向的教學法（PBL）”進行帶教，在臨床教學工作中取得了較好效果[1]。本文旨在探討CBL聯(lián)合PBL在腎內科規(guī)范化培訓中應用的可行性。

1.腎病內科教育模式革新的必要性

1.1.腎內科的學科特點：腎臟病的臨床癥狀和體征多無明顯特異性，是一門專業(yè)性較強的臨床學科，對于腎內科常見的疾病慢性腎衰竭，其臨床表現復雜，可表現為全身各個系統(tǒng)的癥狀，各系統(tǒng)表現又均可成為其首發(fā)癥狀，對于該病的診斷就要求臨床醫(yī)師應當十分熟悉慢性腎衰竭的疾病特點，因此在輪轉過程中經常出現學生反映腎臟疾病內容抽象，難以掌握并透徹的現象。

1.2.傳統(tǒng)教育模式的弊端：以授課為基礎的傳統(tǒng)教學方法，是以教師為中心，由教師在短時間內將大量專業(yè)知識輸送給學生，學生處于被動接受的地位，學生聽得云里霧里，老師也get不到學生的問題出現在哪里。這種教學方法常常會導致學生對授課內容不理解，缺乏解決臨床問題的能力，激發(fā)不起學生濃厚的學習興趣。這種授課制度的突出弊端在于它培養(yǎng)了學生被動學習的壞習慣，不利于醫(yī)學終身教育、自主學習理念的形成。

2.PBL與CBL的優(yōu)缺點

2.1.PBL的優(yōu)缺點：PBL教學方法，是1969 年由美國神經病學教授 Barrows首創(chuàng)的教學模式，并于上世紀八十年代被引入到國內的醫(yī)學教育工作中[2]。PBL的核心即“以問題為基礎，以學生為中心，以教師為導向，以小組討論為形式”。這種模式的教學有利于提高學生探索、思考問題的能力，激發(fā)求知欲[3]，幫助學生養(yǎng)成自主學習的習慣，提高對學習的積極性，提高其發(fā)現問題、分析問題、解決問題的能力[4]。PBL的教學方式使知識不再局限于課本，拓寬了知識的寬度、廣度，幫助學生圍繞問題以發(fā)散性思維去思考、解決問題的能力。同時以小組討論的形式展開討論，組內成員明確分工，提高了團隊協(xié)作能力。此外，小組內良好的學習氛圍會燃起學生的學習熱情，有利于提高學員的整體水平。但由于學生水平參差不齊，習慣于灌輸式的傳統(tǒng)教育模式，作為一種較新的教學模式，不同學生思維、觀念不同，接受新事物能力的程度不同，導致學生參與度也不同。同時，PBL教學模式存在比較耗時的缺點，課堂時間被擠壓，還占用了學員較多的課下時間去查閱資料，學習也沒那么系統(tǒng)性。

2.2.CBL的優(yōu)缺點：CBL即以案例為基礎的教學法，其精髓在于融匯貫通，學以致用[5]。理論知識要應用于實踐才有意義。西方醫(yī)學之父希波克拉底說過“病人是醫(yī)生最好的老師。”醫(yī)生最好的教材是每一個實際接觸的病例。善于運用已有的醫(yī)學知識有效地解決具體的臨床病例，理論聯(lián)系實際，這是臨床醫(yī)師必備的基本技能。親身接觸患者可以增加學生對患者、疾病的感性認識，同時問病史的過程也幫助提高醫(yī)患溝通能力，提高臨床思維。學員步入臨床之后，身份不僅僅是一個學生，更是一名醫(yī)生，要幫助學生盡快適應角色的轉換。但CBL也具有相對不足的地方，對學生要求高。規(guī)范化培訓的對象多為剛從校園走出來的醫(yī)學生，即使已經在見習和實習階段接觸過臨床，或已經輪轉過其他科室，但工作經驗不足，而且不同科室疾病特點也是大不相同的，仍存在對疾病的診療方面無從下手的情況。

3.CBL聯(lián)合PBL的經驗總結與設想

腎內科培訓不能讓學生走馬觀花。為了使得學生容易掌握所學內容，把抽象復雜的概念具體化，培養(yǎng)臨床思維，CBL聯(lián)合PBL將問題與病例有效的融合在一起，用所學知識解決實際問題，顯示出一定的優(yōu)越性。幫助學生扎實掌握醫(yī)學理論知識和臨床診療技能，能夠獨立診治腎病內科常見病、多發(fā)病，為其今后成為一名合格的臨床醫(yī)生奠定堅實的基礎。

3.1.對PBL聯(lián)合CBL的經驗總結：針對于以上兩種模式各自存在的優(yōu)勢與不足，為了使學員真正的受益于這種教育模式，而不是流于形式，要努力做到取長補短，達到“1+1>2”的教學效果。首先由老師提前準備好臨床中較典型案例，讓同學提前問病史、查體，關于診療及鑒別診斷方面讓學生自己下去查閱資料、閱讀文獻。然后分小組匯報，以病例討論的形式開展。整個過程老師要做好引導，既要鼓勵學生踴躍發(fā)言，大膽提問，又要把握好一個度，由于時間有限，要在有限的時間內抓住重點，余下內容可以讓同學之間課下交流。老師要對學生的發(fā)言要給予及時反饋，對正確的地方給予肯定，增加學生學習的自信心與興趣。對遺漏的地方加以引導，對錯誤的地方給予改正、強調。根據學生討論情況可以從中了解學生的薄弱之處，從而做到“對癥下藥”，更有針對性的解決學生的問題。

3.2.對PBL聯(lián)合CBL的實踐設想：對于PBL缺乏系統(tǒng)性的弊端，應借鑒傳統(tǒng)教學的優(yōu)點，最后由老師做最后的總結，用簡潔的語言梳理整個診療過程，強調重、難點，幫助學生加深理解記憶。針對不同學員的知識水平及接受能力不同，為了提高學員參與度，在小組談論匯報的時候可以由老師隨機指定一位，而不是小組自行推選，以督促其積極參與討論過程，避免存在學生渾水摸魚，教學效果反而適得其反。這種教學方法對教師也提出了更高的要求，要求老師熟悉病例和教學重點，能夠對學生思路給予有效的啟發(fā)和引導，總結要言簡意賅，但這也實現了教師與學生共同進步。

國內目前的研究表明，無論是PBL教學法還是CBL教學法在神經內科 [6]、外科[7] 、婦產科[8]的臨床見習、實習或是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的帶教中均收到良好效果，且同樣適用于腎內科規(guī)范化培訓中的教學工作[1]。CBL聯(lián)合PBL的教學方法可以在完成腎內科教學、提升教學質量的同時，幫助學生養(yǎng)成自主學習能力，全面提高學員綜合素質，實現兼顧“授人以魚”與“授人以漁”。CBL聯(lián)合PBL符合現代醫(yī)學教育的發(fā)展方向，非常值得推廣使用和進一步探索。

參考文獻

[1]? ?王德光，劉桂凌，張晶晶等 . Cbl+pbl教學法在腎內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用[J]. 安徽衛(wèi)生職業(yè)技術學院學報，2017，16（3）：112-113.

[2]? ?陳薪薪，周瑩，鄭塵非. Pbl 聯(lián)合 cbl 教學在慢性腎功能不全教學中的應用[J]. 課程教學，2019，（26）：110-111.

[3]? ?韓錦，蘇丹，閆靜等. Pbl聯(lián)合cbl教學法在腎內科見習中的應用[J]. 醫(yī)學教育研究與實踐，2019，27（2）：359-361.

[4]? ?張曉敏，董華，孫曉彤等. Pbl 教學結合標準化病人在腎內科臨床教學中的應用[J]. 濱州醫(yī)學院學報，2020，43（1）：72-74.

[5]? ?畢慧欣，王穎，李召榮. Pbl與cbl相結合在腎內科教學中的實踐探究[J]. 教育教學論壇，2020，（30）：321-322.

[6]? ?劉婷姣，李倩倩，張忠玲. 在神經內科規(guī)范化培訓中應用pbl教學的研究[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2019，12（5）：33-36.

[7]? ?胡凱峰，許力，夏亞斌等. Cbl 聯(lián)合 pbl 教學法在普外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用[J]. 中華全科醫(yī)學，2020，18（5）：849-851.

[8]? ?王丹，王升科. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中改良pbl教學法的價值[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學教育 ，2020，12（6）：20-22.

吉林大學第二醫(yī)院腎病內科 吉林長春 130041