妊娠期惡性腫瘤與母子結局的研究進展

段娟 范文婷

妊娠期惡性腫瘤作為罕見的妊娠合并癥，發生率為0.02%～0.01%[1]。隨著生育年齡的延后[2]、惡性腫瘤發病的年輕化以及2016年中國“二胎政策”的全面實施，有理由推測，在將來的數十年中妊娠期惡性腫瘤可能成為一個重要的妊娠并發癥。妊娠期惡性腫瘤因為涉及妊娠與腫瘤的“二元”處理，且為重要的倫理問題，目前仍是一大臨床難題。近年來有關妊娠期惡性腫瘤的研究已引起越來越多的關注，擬結合近年來的相關研究，探討妊娠期惡性腫瘤對母子結局的影響。

【中圖分類號】R246.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2026-5328（2021）05-087-02

一、妊娠期惡性腫瘤

目前國內外研究中，妊娠合并各類惡性腫瘤的定義差異較大，尚無統一標準。多數研究的標準特定為在妊娠期間首次發現或確診的惡性腫瘤，為產科罕見的合并癥。Pavlidis[1]報道，其中與妊娠相關的最常見的惡性腫瘤包括宮頸癌、乳腺癌、黑素瘤、淋巴瘤、白血病。? ?二、母子結局

1、歐美國家人群中的研究：一項多中心、前瞻性研究，觀察了妊娠期間診斷癌癥的婦女中子代的近期和遠期結局。將符合標準的129名兒童（年齡12月～42月）納入產前暴露組，其中96名兒童（74.4%）接受化療（單獨或聯合化療），11名（8.5%）接受放療（單獨或聯合化療），13名（10.1%）接受手術（單獨或聯合手術），藥物治療2名（1.6%），14名（10.9%）兒童未予治療。按照1：1匹配129名兒童作為對照組，納入標準：①母親妊娠期無癌且為正常妊娠及分娩;②相同種族及孕周;③相同的年齡（產前暴露組兒童認知評估后的實際年齡）;④心臟評估必須是同一性別。依靠醫療檔案和問卷調查收集兒童的一般情況，包括種族、性別、父母的受教育程度、母親年齡及腫瘤類型、新生兒妊娠周數及出生體重等。通過神經系統檢查及貝利嬰幼兒發展量表對所有兒童分別在18個月、36個月進行前瞻性評估。產前暴露組的127名兒童（2名兒童數據丟失），出生體重（M=2705g，R=720～4690g），28名（22%）低于同性別同胎齡平均體重的第10百分位數;對照組125名兒童（4名兒童數據丟失），19名兒童（15.2%）低于同胎齡平均體重的第10百分位數（22%vs15.2%，P=0.16，差異無統計學意義）。24名小于胎齡兒（24/95，25%）暴露于化療，4名小于胎齡兒（4/11，36%）暴露于放療。在24名暴露于化療的小于胎齡兒中，有17名于18個月進行追趕性生長，5名于36個月進行追趕性生長。由貝利嬰幼兒發展量表評估其認知發展，產前暴露組和對照組之間無差異（P=0.08）。對認知發展的協變量進行亞組分析，父母平均受教育程度（母親教育水平R=0.303，P<0.001;父親或教母R=0.211，P=0.02）、性別（女童104分vs男童97.5分，P=0.001）與認知水平相關。妊娠周數與BSID評分相關。產前暴露組妊娠周數每增加1周，BSID平均分值增加2.9分（95%CI：2.2～3.7， P<0.001）;對照組妊娠周數每增加1周，BSID平均分值增加3.1分（95%CI：2.0～4.1， P<0.001）。不同方案的化療、放療、手術并沒有導致兩組兒童認知發展的明顯差異[3]。

DACC（愛特森癌癥中心）一項隊列研究，57名乳腺癌婦女在孕中、晚期接受FAC（5-氟尿嘧啶、阿霉素、環磷酰胺）化療，未發生流產、死胎、圍產兒死亡等嚴重短期并發癥，而晚期毒副作用如遲發性心臟損害、生育能力下降需要較長時間的隨訪和評估[4]。而另一項長達20年的研究則對細胞毒療法可能引起的遲發性心臟損害給出了答案。研究選取年齡在5～29歲的81名兒童，胎兒期接受蒽環類等細胞毒性藥物進行心臟評估。前5年由心臟病專家每6個月做1次評估，若無異常臨床表現，可延至1年。所有兒童（實際入選年齡范圍為9.3～29.5歲）的超聲心動圖，參數包括左心室內徑、室間隔厚度、舒張末期的后壁厚度等無明顯異常，左室短軸縮短率（FS）隨訪無異常[5]。

2、亞洲人群中的研究：缺乏相對長期大樣本的臨床研究。其中一項回顧性研究，通過對妊娠合并惡性腫瘤的病例資料收集，分析妊娠合并癌癥對孕產婦及其新生兒的影響。根據在妊娠期是否終止妊娠，分為終止妊娠組和繼續妊娠組，對兩組孕產婦生存率進行分析;隨機抽取同期在院分娩的無妊娠合并癥的正常產婦作為對照組，與繼續妊娠組在產褥病發生率、分娩方式、產重等方面進行分析。“治療性流產”并無必要，因為孕期予終止妊娠并不能延長患者的生存時間（終止妊娠組五年生存率43.75%，中位數生存時間24個月; 繼續妊娠組五年生存率38.89%，中位數生存時間10個月;χ2=0.596，P=O.44）。妊娠合并癌癥孕產婦在剖腹產（χ2=21.117，P<0.01）、早產（t=4.233，P<0.01）、產褥病（χ2=8.014，P=O.005）、產后出血（χ2=21.966，P<0.01）的比例較高。妊娠合并癌癥新生兒在低體重（χ2=4.182，P=O.041）、窒息（X2=5.904，P=O.015）、早產（χ2=29.165，P<0.01）的發生率明顯升高[6]。國內多為病例報道，但這些病例可能提示在遵循腫瘤規范治療的原則下，個體化的治療方案能最大程度維護母子健康。6例妊娠合并急性白血病患者在孕期接受化療（5例于孕周18W～36W，1例于孕8W），其中2例妊娠時達持續晚期緩解，2例達臨床治愈，且妊娠期監測無復發跡象。新生兒平均出生體重（3 300±130）g，電話隨訪3個月～ 13年子代均發育正常。5例妊娠合并慢性髓細胞白血病，1例孕12W予伊馬替尼，2例分別于孕32W、33W口服羥基脲，1例孕40+2W行白細胞單采術，1例孕34W行血小板單采術，新生兒平均出生體重2460g，平均胎齡37周[7]。

三、圍產期管理

妊娠期惡性腫瘤臨床罕見，如何降低產婦及圍生兒的死亡率，圍產期管理凸顯重要。隨著醫學模式已由傳統的生物醫學模式向生物一心理一社會模式轉變，管理團隊應由多學科人才組成，包括專科醫師、護士、藥劑師、職業治療師、營養師和其他社會工作者等。產前管理包括對孕婦生命體征、營養、癌痛及心理護理等。糖類抗原、癌胚抗原、AFP（甲胎蛋白）、糖鏈抗原等腫瘤標志物的水平檢測在腫瘤的診斷和復發上具有價值[8]，MRI有助于提高腫瘤轉移灶的檢出率[9]。超聲、染色體檢查及基因芯片用于產前診斷，了解胎兒發育、先天畸形和遺傳缺陷。產時管理包括加強妊娠的產時監護和產程處理，超聲產程圖的繪制可能是未來發展趨勢[10]，對胎兒危險度和成熟度的判斷以減少早產、窒息、出血和羊水栓塞等。由于妊娠婦女合并癌癥的剖腹產比例較高，加之妊娠和腫瘤相互影響導致的生理、內分泌等改變，麻醉的選擇和管理必須謹慎。胎盤及胎兒病理檢查予以發現腫瘤是否轉移。妊娠合并癌癥患者分娩的新生兒均應按高危新生兒處理[11]。

四、展望

妊娠合并惡性腫瘤對母子結局的影響主要基于回顧性隊列研究[12]。目前尚缺乏有效可靠的數據來影響治療決策的做出，導致開始化療的“高門檻”和終止妊娠的“低門檻”。在妊娠和腫瘤的相互影響下，實施更個體化、人性化的方案以最大程度地保證母子健康，尚有待進一步研究探討。

參考文獻：

[1] Pentheroudakis G，Pavlidis N.Cancer and pregnancy： poenamagna， not anymore[J].Eur J Cancer， 2006，42（2）： 126-140. DOI：10.1016/j.ejca.2005.10.014.

[2] Rosenkranz KM，Lucci A.Surgical treatment of pregnancy associated breast cancer[J].Breast Dis， 2005，23：87-93. DOI：10.3233/bd-2006-23112.

[3] Amant F， Vandenbroucke T， Verheecke M， etal. Pediatric Outcome after Maternal Cancer Diagnosed during Pregnancy[J].N Engl J Med，2015，373（19）： 1824-1834. DOI：10.1056/NEJMoa1508913.

[4] Hahn KM，Johnson PH， Gordon N，et al. Treatment of pregnant breast cancer patients and outcomes of children exposed to chemotherapy in utero[J].Cancer， 2006，107（6）： 1219-1226. DOI：10.1002/cncr.22081.

[5] Avilés A， Neri N， Nambo MJ. Long-term evaluation of cardiac function in children who received anthracyclines during pregnancy[J]. Ann Oncol，2006，17（2）： 286-288.DOI：10.1093/annonc/mdj053.

[6] 鐘穎. 妊娠合并惡性腫瘤對母兒的影響及診療現狀[D]. 南方醫科大學， 2009. 10.7666/d.y1553771.

[7] 王大鵬，梁梅英，張曉紅，等.妊娠合并白血病23例臨床分析[J].中華圍產醫學雜志，2014，17（2）：93-98. DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2014.02.005.

[8] Zanotti KM，Belinson JL，Kennedy AW. Treatment of gynecologic cancers inpregnancy[J]. Semin Oncol， 2000， 27（6）： 686-698.

[9] Karam A，Feldman N，Holschneider CH. Neoadjuvant cisplatin and radical cesarean hysterectomy for cervical cancer in pregnancy[J].Nat Clin Pract Oncol，2007，4（6）： 375-380.DOI：10.1038/ncponc0821.

[10] 王重陽，唐海燕. 香港大學深圳醫院"胎兒及圍產醫學新進展研討會"紀要[J].生殖醫學雜志，2016，25（2）：181-185. DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.2.016.

[11] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕. 實用新生兒學[M].北京：人民衛生出版社，2013：223.

[12] Murthy RK， Theriault RL， Barnett CM， et al. Outcomes of children exposed in utero to chemotherapy for breast cancer[J]. Breast Cancer Res， 2014：16（6）：500.

重慶市沙坪壩區人民醫院兒科 重慶 40000

陸軍軍醫大學第一附屬醫院兒科 重慶 400038