殘角子宮妊娠1例臨床診治分析

尹明月 潘贏政

殘角子宮妊娠（pregnancy in rudimentary horn）指受精卵于殘角子宮內著床并生長發育，屬于一種特殊類型的異位妊娠。殘角子宮妊娠的宮腔小，肌層發育不全，不能承受胎兒生長發育，若不及時發現及治療，其癥狀與輸卵管間質部破裂相似，有殘角子宮破裂、腹腔大出血風險，嚴重影響患者生命安全。及時診斷治療可避免嚴重后果。本文通過對經治的1例殘角子宮妊娠進行分析，結合文獻分析，累積對殘角子宮妊娠的診治經驗。

【中圖分類號】R71 【文獻標識碼】A 【文章編號】2026-5328（2021）05-048-02

1.病例摘要

患者26歲，G0P0。因“停經46天，下腹脹痛1周”于2019年4月1日住院。平素月經規則，13歲初潮，經期5天，周期37天，量中，偶有痛經。LMP：2019-02-15。停經后30+天自測尿HCG陽性。1周前患者無明顯誘因出下腹脹痛，為陣發性，左側明顯，無陰道流血，無惡心、嘔吐、肛門墜脹等不適。2019年4月1日外院查HCG：18062.00mIU/ml，行彩超提示左附件區異常回聲，建議住院，未采納。患者當日來我院，彩超提示：異位妊娠;殘角子宮妊娠待排。

查體：生命體征平穩。外陰：（-）;陰道：暢，見少量白色分泌物;子宮頸：光滑，無舉痛;宮體：前位，正常大小，質中，活動度可，無壓痛;附件：左附件區增厚，輕壓痛，右附件未見明顯異常。入院行后穹窿穿刺未抽出不凝血。2019-04-02三維超聲：子宮前位，宮體大小5.0x3.2x3.8cm，橫徑較小，呈梭形，宮腔內膜呈管狀，向右側稍彎曲，厚約0.95cm，于子宮體左側可見大小約3.4x3.2x2.4cm實性類似子宮肌層樣低回聲，其與子宮相連，其內見大小約1.8x1.8x1.5cm類孕囊樣無回聲區（與卵巢分界清），其內可見卵黃囊樣回聲及長約0.16cm胚芽樣稍高回聲，可見微弱原始心管搏動，CDFI：胚芽處可見血流信號閃爍。雙側卵巢顯示，左卵巢內見大小約3.0x2.6cm類圓形無回聲區，壁薄，透聲可，CDFI：未見明顯血流信號。子宮后方見少許游離無回聲區。考慮：子宮超聲所見：子宮畸形--單角子宮合并殘角子宮可能。子宮體左側異常回聲：考慮殘角子宮妊娠。

患者于2019年4月3日在全身麻醉下行腹腔鏡下左側殘角子宮及左輸卵管切除+左卵巢囊腫剝除術+右側圓韌帶固定術。腹腔鏡術中見：子宮呈梭形，偏小，子宮左側角外側見約3*2.5cm大的肌性組織與子宮相連;呈紫藍色。雙側輸卵管外觀未見異常，可見傘結構;左卵巢內見大小約3*3cm囊腫，右卵巢大小正常;子宮直腸凹未見明顯異常。術中切除左側殘角子宮及同側輸卵管，用2號微喬線縫合并固定右側卵巢固有韌帶及右側圓韌帶至子宮右側角。術后診斷：1.左殘角子宮妊娠、2.左卵巢囊腫、3.子宮畸形（單角子宮合并殘角子宮）。病檢結果：1.（左殘角子宮及內容物+左輸卵管）符合殘角子宮妊娠，并見輸卵管組織，顯示慢性炎癥;2.（左卵巢剝除物）符合黃體囊腫。

2.討論

殘角子宮的分類

殘角子宮表現為除正常子宮外，尚可見一較小子宮，宮腔內有時見內膜線，常與單角子宮并存。按照經典分類1988年美國生殖醫學會按照苗勒管異常分類，殘角子宮屬于II類副中腎管發育異常，IIa型為兩側子宮腔相互連通（存在內膜腔）;IIb型為兩側子宮腔不連通（存在內膜腔）;IIc型為殘角子宮內沒有內膜腔;IId型為無殘角子宮的單角子宮[1]。其中72%-83%為IIb型：有宮腔，殘角側無單獨宮頸，宮腔與單角子宮不相通，可合并泌尿系統的先天性畸形[2]。

殘角子宮與妊娠

殘角子宮妊娠（pregnancy in rudimentary horn）指受精卵于殘角子宮內著床并生長發育，屬于一種特殊類型的異位妊娠。為一種先天性子宮發育畸形，系胚胎期副中腎管會合過程中出現異常并導致一側副中腎管發育不全的結局[3]。推測可能的受精方式 ：①殘角子宮與正常子宮相通 ， 通過其間較細管腔受精并著床于殘角子宮內 ; ②精子經對側輸卵管游出 ，經腹腔游移至患側輸卵管內與卵子結合而進入殘角 ; ③受精卵經對側輸卵管外游到患側輸卵管而進入殘角著床發育[4]。殘角子宮妊娠的宮腔小，肌層發育不全，不能承受胎兒生長發育，若不及時發現及治療，其癥狀與輸卵管間質部破裂相似，有殘角子宮破裂、腹腔大出血風險，嚴重影響患者生命安全。及時診斷治療可避免嚴重后果。

殘角子宮妊娠發病率低，約為1：140000～1：760000[5]。殘角子宮肌層發育不良，多于妊娠14-20周發生肌層完全或不完全破裂，引起嚴重內出血，導致失血性休克危及患者生命[6]。作為臨床醫師，需警惕特殊類型異位妊娠的發生。對于很多患者，術前未行常規檢查，不能提供子宮畸形病史，且癥狀不明顯，故增加診治難度。

殘角子宮妊娠的診斷，需進行詳細的病史詢問，如有無妊娠前子宮畸形病史，有無泌尿系統如單側腎缺如病史;查體發現子宮無明顯增大，子宮一側上方捫及小于停經時間的較軟包塊;加強與超聲科醫師合作，典型的殘角子宮妊娠的聲像圖：子宮旁包塊，內有孕囊甚至可見胎兒結構，孕囊外肌層環繞，與宮頸管不相通，與正常宮腔內膜可相通或不相通[7-8]。故建議行經陰道三維超聲，必要時聯合經腹部超聲。聯合盆腔核磁檢查術，可從矢狀面、冠狀面和水平面拍攝，可更清楚地顯示妊娠與周圍組織的結構，可明顯提高確診率[9]。

殘角子宮妊娠需誤診率高，特別是破裂導致急腹癥時，臨床上需與宮角妊娠、輸卵管妊娠、卵巢囊腫破裂出血、腹腔妊娠等鑒別。首先需嚴格采集病史，對有子宮畸形，特別是單角子宮患者需警惕。同宮角妊娠相鑒別，可同表現為診斷為早孕而人工流產術中術后未見絨毛，或腹痛伴有子宮不對稱性增大。典型的宮角妊娠聲像圖表現為宮角處有突起包塊，且與子宮內膜相連續，內有或無妊娠囊，外周有較厚肌層包繞[10]。同輸卵管妊娠相鑒別，特別是同輸卵管間質部妊娠鑒別，兩者可同表現為停經后腹痛、陰道流血，但輸卵管間質部妊娠，聲像圖表現為一側宮角膨隆，孕囊外側肌層不完整，且與宮腔不連續[11]。而殘角子宮聲像圖可表現為妊娠囊周邊肌層與子宮腔相連續。與腹腔妊娠相鑒別較困難，兩者發生率均低，腹腔妊娠超聲聲像圖表現為子宮一側上方或腹腔內見異常包塊，包塊周邊無肌層包繞[12，13]。

殘角子宮妊娠的治療方法現無統一的標準，有個案報道甲氨蝶呤肌注或超聲引導下注入妊娠囊治療成功，但殘角子宮仍然存在，不能完全避免下次殘角子宮妊娠的發生。故臨床上一旦發現殘角子宮妊娠，手術切除殘角子宮是唯一有效的根治方法。生命體征平穩且有經驗醫師可首選腹腔鏡手術。對于病情危重、腹腔內出血量大、妊娠中晚期需盡快胎搶救胎兒的患者，開腹手術有很大優勢。術中應貼近單角子宮表面切除殘角子宮，同時切除殘角子宮側輸卵管，以防殘角子宮切除后患側輸卵管發生輸卵管妊娠[1，4]。切除術后，可行圓韌帶固定術，避免同側卵巢游離導致活動后的卵巢扭轉[14]。術中切除處子宮肌層的出血，止血需有經驗醫師采用肌層和漿膜層2層縫合止血。

本例中殘角子宮妊娠術前評估得當，未發生破裂大出血等不良結局，很大部分得益于超聲的協助診斷。該患者術前超聲提示子宮體一側實性類似子宮肌層樣低回聲，其與子宮相連，且該回聲內見卵黃囊、胚芽及原始心管搏動。且三維超聲見宮體呈梭形，宮腔內膜呈管狀，向右側稍彎曲。部分得益于早期診斷，在出現破裂出血前，做好術中出血準備，腹腔鏡手術較積極。

臨床工作中，應加強孕前檢查及孕早期規律產檢的宣教，早期發現殘角子宮。殘角子宮妊娠經過初步診斷，則應溝通后積極手術治療，有條件首選腹腔鏡。患者生命體征平穩，3個月內的殘角子宮妊娠妊娠建議行腹腔鏡下殘角子宮切除術及同側輸卵管切除術，防止術后再次發生輸卵管妊娠。本例殘角子宮妊娠術后隨訪HCG降至正常，愈后良好，隨訪該患者殘角子宮切除術后9月自然受孕成功。

參考文獻

1.中華醫學會婦產科學分會.女性生殖器官畸形診治的中國專家共識[J]. 中華婦產科雜志， 2015， 50（10）：729-733.

2.Yassin Ahmed，Munaza Shahzadi，Mohammed Abdelbaset. Tale of rudimentary horn pregnancy： case reports and literature review.[J]. The journal of maternal-fetal & neonatal medicine ： the official journal of the European Association of Perinatal Medicine， the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies， the International Society of Perinatal Obstetricians，2017.

3.馬曉彤. 殘角子宮妊娠臨床特點與診治的回顧性分析[D].天津醫科大學，2018.

4.張蔚，毛林，劉珍，鄭文靜，胡曉霞.殘角子宮的診治進展[J].婦產與遺傳（電子版），2015，5（02）：50-54.

5.周懷君，石一復，胡婭莉，李娟清.殘角子宮妊娠32例臨床分析[J].中華婦產科雜志，2005（03）：58-59.

6.楊真，徐曉旭，楊岑，史宏暉，于昕，樊慶泊.殘角子宮35例臨床分析[J].生殖醫學雜志，2015，24（04）：272-276.

7.孫婷，許永紅.超聲診斷少見類型異位妊娠的相關影像學特征分析[J].中國計劃生育學雜志，2019，27（01）：111-113.

8.陳艷，劉敏，何甦暉，楊珉珉，吳秋梅.三維超聲在早孕期殘角子宮妊娠診斷中的價值[J].中華實用診斷與治療雜志，2018，32（12）：1207-120

9.盧潔，王小敏.殘角子宮妊娠的臨床診治分析[J].中國當代醫藥，2019，26（02）：113-116.

10.李力.殘角子宮妊娠、宮角妊娠診斷特點及處理[J].實用婦產科雜志，2009，25（04）：198-200.

11.吳明升，賈贊慧，丁丹丹，劉珊珊，劉麗欣，韓麗英，王渠源.輸卵管妊娠誤診為單角子宮殘角妊娠1例并文獻復習[J].婦產與遺傳（電子版），2018，8（03）：62-64.

12.肖春梅，唐靜，董虹美，沈潔，郝麗娟，冉素真.少見部位異位妊娠超聲漏誤診分析[J].臨床超聲醫學雜志，2019，21（04）：291-293.

13.崔燕，王曉慧，石小芳，柴成梁.殘角子宮妊娠破裂1例[J].實用婦產科雜志，2015，31（05）：364-365.

14.程文俊.腹腔鏡手術治療殘角子宮的手術技巧及并發癥防治[J].實用婦產科雜志，2010，26（05）：326-329.

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