經腹腔鏡成人腹股溝疝修補術臨床運用體會（附22例報告）

鄧伯華 代應騫 黃江華 劉昔凌 易宏明

【摘要】 目的 介紹經腹腔鏡疝修補術在成人腹股溝疝治療中的臨床運用效果。方法 使用腹腔鏡設備和腹膜前疝補片并應用TAPP和TEP操作的七步法進行成人腹股溝疝修補術22例。結果 本組21例全部治愈，1例因皮下氣腫呼氣末二氧化碳持續升高中轉為充填式無張力疝修補術，除6例有局部皮下氣腫出現，無出血、陰囊血腫、血清腫切口感染出現，隨訪1個月～1年4個月，未發現復發。結論 本手術方法較之傳統的成人腹股溝疝開放手術方法有較多的優點，安全、有效，術后疼痛輕?恢復快，手術傷口并發癥較少，值得臨床推廣。

關鍵詞 腹腔鏡 成人 腹股溝疝修補術

【中圖分類號】R604 【文獻標識碼】A 【文章編號】2026-5328（2021）05-022-02

經腹腔鏡成人腹股溝疝修補術主要有兩種方法：經腹膜前腹股溝疝修補術（transabdominal preperitoneal hernioplasty，TAPP）[1] 和完全腹膜外腹股溝疝修補術（totally extraperitoneal laparoscopic hernioplasty，TEP ）[2] ，筆者于2019年9月參加中山大學附屬第六醫院主辦的第十二期腹腔鏡疝基礎培訓班后，經過周密的訓練和準備，自2019年12月至2021年4月，共開展經腹腔鏡成人腹股溝疝修補術21例，取得良好效果，現將其臨床運用體會報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組男19例，女3例，年齡34—69歲，平均53歲，單側腹股溝疝20例，其中右側腹股溝斜疝16例，左側腹股溝直疝3例，右側腹股溝直疝1例，雙側腹股溝疝2例，其中1例為雙側腹股溝直疝，1例為右側腹股溝嵌頓性股疝并左側腹股溝直疝。行經腹膜前腹股溝疝修補術12例，其中2例為雙側腹股溝疝，行完全腹膜外腹股溝疝修補術10例（套管穿刺部位取中側位5例、中線位5例）。全部采用氣管插管全身麻醉。

1.2主要器械 艾克松腹腔鏡系統，10mm直徑30度腹腔鏡，腹腔鏡分離鉗、持針器、電凝鉤、無損傷腹腔鏡抓鉗等。

1.3手術方法 兩種手術方式均按照中山大學附屬第六醫院陳雙教授總結的“七步法”進行操作。

1.3.1 TAPP七步法

第一步：放置套管

第一個Trocar選用10—12cm作為腹腔鏡觀察孔，一般位于臍上方0.5—1.0cm處。氣腹針穿刺建立二氧化碳氣腹（壓力設定在12—14mmHg）后放置Trocar。第二、三個Trocar選用5mm作為操作孔。分別位于左、右側腹部，平臍或臍水平以下0.5—1.0cm。半月線外側1.0—2.0cm。在腹腔鏡直視下放置，注意避免損傷腹壁下血管。放置Trocar后進腹探查，鳥瞰腹腔全貌無異常發現后，將鏡頭轉向觀察前下腹壁，一般可見縱行的五條皺襞（臍正中襞、臍內側襞、臍外側襞），明確雙側腹股溝區、疝的類型、有無疝內容物等，若為斜疝，還可調整鏡頭方向，經疝環進入疝囊內觀察疝囊情況。

第二步 “畫眉毛”，切開腹膜

所謂“畫眉毛”，指將疝環視如眼睛，在疝環上方水平切開腹膜的過程。一般在疝環上方1.5—2.0cm;內側不超過臍內側襞，以避免損傷膀胱及輸尿管（可沿臍內側襞外緣縱形向上切開部分腹膜以便分離Retzius間隙）;外側達髂前上棘內上方。

第三步 “立山頭”，分離兩個間隙

所謂“立山頭”，是指先游離Retzius間隙（膀胱前間隙）和Bogros間隙（腹股溝間隙），當兩個間隙游離后疝囊猶如山頭一樣立在兩個間隙之間，成為“山頭”， “山頭”立起來之后，可見其內側面較為陡峭如懸崖，即Retzius間隙;外側則平緩如坡，即Bogros間隙。

第四步 “拉山頭、走山脊”，分離疝囊

“拉山頭、走山脊”，是指左手持鉗牽拉疝囊上端（拉“山頭”），右手沿疝囊上方的“山脊”向皮膚側推開，或分離疝囊與周圍的粘連。還要同時向疝囊的兩個側面擴展，增加分離面，通過左、右手的交替，沿疝囊上方的“山脊”一直游離下去。斜疝的疝囊是從外上方向內下方穿過腹壁，用“拉山頭、走山脊”的方法，先向疝囊上方及兩側面分離，在沿“山脊”一直下去，走到底，發現疝囊與精索的附著點，此時加用電刀分離附著點，將立起的山頭“放倒”，然后看清層面，將疝囊與精索附著點逐步分離。對分離有困難的疝囊用“T”型切開橫斷疝囊的方法處理。對于直疝，關鍵是找到腹橫筋膜的層面。左手牽拉疝囊，右手牽拉腹橫筋膜，并將疝囊與腹橫筋膜之間的層面確立后，通過兩手的對抗牽拉就可以將疝囊完整分離下來。若直疝缺損較大，宜內翻疝囊，將“假疝囊”即腹橫筋膜拉向下方，以螺旋釘固定于恥骨梳韌帶上或縫合至內側的腹直肌邊緣。

第五步 精索去腹膜化

精索去腹膜化是一個過程，也稱精索腹壁化，是繼續擴大高位游離疝囊及其相連的腹膜，以便使補片放置于精索于腹膜之間。精索與腹膜分離需求的長度為5—6cm。這一步最后還要追平腹膜線，并進一步使Retzius間隙和Bogros間隙貫通。

第六步 放置補片

放置補片前用分離鉗將腹膜切開線上方的腹膜牽拉出適當的間隙以為2cm左右，以為補片的放置預留上緣空間。TAPP放置補片大小為15x10cm。將補片用腹腔鏡鉗適當卷曲后經觀察孔放入腹腔，在腹腔內展開。先放置補片的內側，將內側緣經Retzius間隙覆蓋至恥骨聯合，然后將補片向外側覆蓋Bogros間隙，使補片的范圍覆蓋整個“肌恥骨孔”，即內側邊緣超過恥骨結節2.0cm，外側邊緣達髂前上棘內上方，上緣要超過疝環缺損上緣2.5cm以上，下緣與腹膜返折線平齊。補片放置要平整，猶如一面“墻”站起來，特別是此“墻”的根部不能卷曲。對于疝環小于5cm，補片一般不需要固定。

第七步 縫合腹膜，關閉穿刺孔

縫合腹膜成為TAPP手術的重點之一，操作時注意左手的“動”與右手持針的相對“不動”，即左手用腹膜的一個“面”去找右手針尖的一個“點”;將旋轉手腕的間斷運動改為直針的連續穿越，這樣減少兩手之間的傳遞動作，從而達到省時省力的效果。使用3-0可吸收線自制的免打結縫線可節省一定時間[3]。手術完畢后先拔除左、右兩側5mm的Trocar，在腹腔鏡下觀察其穿刺孔是否有出血。超過10mm的穿刺孔分兩層縫合，直視下關閉腱膜層，以防止發生穿刺孔疝;5mm穿刺孔可一層縫合。

1.3.2 TEP 七步法

第一步 放置套管

套管的分布目前有三種方式：中線位、中側位、雙側位，各有優缺點。第一個Trocar的放置是TEP的關鍵點之一。常規選用10—12mmTrocar作為腔鏡的觀察孔。在臍下方偏患側0.5—1.0cm處，切一10mm左右的橫行或縱行切口，用拉鉤將皮膚和皮下組織錢牽開，顯露白色的腹直肌前鞘。切口前鞘見到下方的腹直肌，用拉鉤牽開腹直肌，顯露后鞘，伸入鈍頭卵圓鉗稍擴張與分離，擴大此間隙，將10—12mmTrocar置入，拔除內芯，充入二氧化碳氣體（壓力設定在11—13mmHg）。本組5例選用中側位，5例選用中線位。

第二部 操作空間的建立

有三種方法：手指法、球囊充氣擴張法、鏡推法，目前國內常用的是手指法和鏡推法。本組10例均采用鏡推法建立空間。建立空間越過半環線后，第三步—第六步 與TAPP類似

第七步 排除二氧化碳氣腹，關閉穿刺孔

2結果

本組共22例，12例行TAPP成功，9例行TEP成功，1例右側腹股溝斜疝擬行TEP，因在第二步時處頸胸部皮下氣腫、呼氣末二氧化碳身高而中轉為充填式無張力疝修補術。手術時間60—130分鐘，住院3—6天，除6例術后有腹股溝區、大陰唇局部皮下氣腫出現，12—24小時完全吸收，無出血、陰囊血腫、血清腫和切口感染出現，隨訪1個月～1年4個月，未發現復發。

3討論

腹股溝疝是臨床常見病?據統計，每年全球有超過2000萬例腹股溝疝手術?腹股溝疝是指發生在腹股溝區域的腹外疝。產生腹股溝疝的病因尚未完全清楚，但與性別、年齡、家族史有關。按疝發生的解剖部位分類，分為斜疝、直疝、股疝、復合疝和股血管周圍疝;按疝內容物進入疝囊的狀況分類，分為易復性疝、難復性疝、嵌頓性疝和絞窄性疝;此外還有特殊類型疝。典型的腹股溝疝可依據病史、癥狀和體格檢查確診;診斷不明或有困難時可輔助影像學檢查建立診斷。成人腹股溝疝只有通過外科手術治療才能獲得痊愈，手術治療可分為開放手術和腹腔鏡手術兩大類，包括組織間的張力縫合修補、使用疝修補材料的加強修補手術、全腹膜外修補術（TEP）和經腹腔腹膜前修補術（TAPP）等。

“七步法”具有條理清晰、便于記憶的優點。本組先行8例TAPP后開始進行TEP，對于分離困難的疝囊可以選擇結扎后橫斷，以免腹腔進氣影響手術視野。當沿著腹直肌后鞘進入腹膜前間隙時，應該剪開腹橫筋膜后層，進入腹橫筋膜前層和腹膜之間的間隙才是TEP的操作空間。開始時兩種方式手術時間都較長，隨著經驗的積累后已逐步縮短。

腹股溝部有一個薄弱區域，內界為腹直肌，外界為髂腰肌，下界為恥骨支和恥骨梳韌帶，這個被肌肉和恥骨圍成的區域成為肌恥骨孔[3]。肌恥骨孔內沒有肌層結構，只有一層腹橫筋膜抵擋腹腔內全部壓力。當腹橫筋膜薄弱時就會發生直疝或斜疝，當腹橫筋膜的卵圓孔擴大時就會發生股疝。

腹腔鏡的手術是基于肌恥骨孔，使用材料的腹壁加強手術，優點有術后疼痛輕?恢復快，手術傷口并發癥較少等。

參考文獻

1.Dion YM，Morin J.：Laparoscopic inguinal herniorrhaphy. Can J Surg， 1992，35：209-212.

2.Mckernan JB， Laws HL. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally eatraperitoneal prosthetic approach. Surg Endosc，1993， 7（1）：26-28.

3.周太成，于洪燕，江志鵬，等. 自制直針三尾免打結縫線在TAPP腹膜縫合的應用研究[J]， 中國實用外科雜志，2017，37（8）：907-910.

4.Fruchaud H. Surgical treatment of inguinal hernias in adult. Bull Med，1957，71（10）：293.

作者簡介：鄧伯華;1968年9月;性別：男;民族：漢族;

籍貫：貴州省興仁縣;職務職稱：副主任醫師;學歷：本科;

單位：興義親民醫院;研究方向：微創、疝 、胃腸、肝膽。

貴州省興義市興義親民醫院外科??貴州興義? 562409