一例罕見的金屬異物滯留闌尾腔內的觀察與護理

王靜 張朝柱 馬利娟 何明霞

消化道異物為有意或誤服下不同性質的物品，吞咽異物是一種對抗、僥幸心理的表現，大型非食物性異物多發生在精神失常或企圖自殺者【1】。我科于2019年10月31日收治一名自行吞入一枚約4.5cm長鋼釘的患者，經過我們動態觀察和護理，該患者無內臟損傷和其他并發癥的發生，單純行闌尾切除術，于2019年12月11日康復出院。現將我們的觀察和護理報告如下：

1.臨床資料

1.1一般資料

患者，男性，17歲，未婚，于2019年10月31日20：30時許自行吞入一枚約4.5cm長的鋼釘，無明顯腹痛、腹脹等不適。于22：16時急診行X線檢查，發現中腹部有一枚金屬樣異物，左下腹有一高密度影，以“腹內異物”收入我科。入科后，患者精神好，專科查體：腹部平坦，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，未見腸形及蠕動波。臍周及左下腹無壓痛和反跳痛。肝脾肋下未觸及，全腹未觸及包塊，未觸及膽囊，Murphy征陰性。腹部鼓音區正常，無移動性濁音。肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，下界位于右季肋下緣，肝區無叩痛，脾濁音區正常，膽囊區無叩痛。腸鳴音正常，未聞及血管雜音及摩擦音。

1.2吞服異物的原因

1.2.1逃避現實 ?該患者是一名剛入伍的新兵，獨生子，從小嬌生慣養，想來部隊鍛煉，可是一到部隊因環境和生活習慣的改變，新兵訓練任務重，一時難以適應。

1.2.2自虐傾向 ?該患者因性格內向，在陌生的環境中，加上部隊紀律嚴，訓練強度大，生活不習慣，一時難以逃脫訓練，不愿與戰友交流。在此之前，曾有過吞咽筆帽和石頭的經歷，經過數天觀察，均已自行排出體外。

1.2.3應激相關障礙 ?集訓期新兵處于由普通社會青年向合格軍人轉變的關鍵心理應激期。因部隊嚴格的管理方式，緊張的軍事訓練可能對新兵產生較強的沖擊，引發系列生理、心理應激，造成心理健康水平降低【2】。

1.3臨床表現

該患者入科以來，無腹部壓痛、反跳痛、腹脹、血便等癥狀，大小便、飲食、睡眠均正常。

1.4治療及結果

該患者于11月1日復查腹部平片，結果回報：腹部腸腔釘狀金屬異物考慮于盆腔，繼續觀察。囑患者多喝水，多食粗纖維食物。于11月10日復查腹部平片，腹部腸腔釘狀金屬異物仍位于盆腔，17日經上級醫院專家會診后，建議保守治療不能自行排出時擇期行剖腹探查術。于12月1日在全身麻醉下行剖腹探查、小腸切開異物取出術，手術經過：麻醉成功后，患者取仰臥位，常規皮膚消毒，鋪單，取下腹正中切口，依次進腹，探查發現：闌尾充血水腫，闌尾周圍無粘連，盆腔內無積液、膿苔、血凝塊等，闌尾腔內可觸及一長約4.5cm的長條狀金屬異物。小腸漿膜光滑，小腸系膜完整無異常，決定行闌尾切除術。段扎闌尾系膜，距回盲部0.5cm處切斷闌尾，石炭酸、酒精、鹽水棉簽依次處理闌尾殘端，荷包縫合包埋闌尾殘端，檢查紗布、器械無誤，術區無滲血，逐層關腹。手術順利，術后予以抗炎、補液、對癥治療。囑患者逐漸恢復正常飲食，繼續觀察。于12月11日康復出院。出院時，已行健康教育，囑忌辛辣刺激飲食，避免劇烈腹壓運動，保持術區清潔衛生，不適隨訪。

2.觀察與護理

2.1解除患者心理障礙，促進患者配合臨床診治

2.1.1首先，積極熱情接待患者，入科后責任護士耐心講解自傷自殘和吞咽異物的危害性，告誡其不宜做劇烈運動，以防引起并發癥。因鋼釘屬于銳器，如刺破胃腸粘膜可引起出血、消化道穿孔，嚴重可危及生命。激發他內心深處愛惜生命的本能，喚起其對未來的向往，以穩定其情緒。

2.1.2給予其精神上的安慰，思想上的鼓勵，生活上的關心和幫助，以取得患者的信任，使其積極配合治療。尤其是頻繁的X線檢查，讓他不厭其煩的配合，并將每次檢查的結果告之，使其樹立戰勝疾病的信心。

2.1.3詢問病史、家族史、家庭及婚姻狀況，特別是精神方面和消化道方面的病史，以進一步了解患者精神狀態的變化，同時我們尊重其人格，對個人隱私嚴格保密【3】。

2.1.4密切觀察病情的同時，進行積極有效的心理護理。患者存在既怕治不好危及生命，又怕治好病重受監管的雙重矛盾心理，根據患者的心理特點，幫助其排除心理障礙，學會控制和把握情緒變化，自覺加強心理素質的培養和鍛煉，有效進行自我干預和心理調適，引導其以健康、積極、樂觀、向上的態度對待工作、學習和生活，消除恐懼和緊張的心理，達到治愈身心的目的。

2.2協助醫生明確診斷，制定治療護理計劃

入院后隨時做X線檢查，以確定異物所在的位置以便制定有效的治療護理方案。小腸和大腸的異物大多數可自行排出，應密切觀察異物在腸道內的運行情況（見下圖），如1個月內仍不能自行排出，則可能嵌塞于局部，應考慮手術取出。

2.3飲食護理

2.3.1吞入異物早期 ?在異物吞入早期禁食水4天，因鋼釘為銳器，危險性大，隨時做好手術的常規準備工作。

2.3.2異物進入胃內 ?可囑患者進流食，并密切觀察異物在胃腸道內的運行情況及有無胃內出血。

2.3.3異物進入腸道內 ?囑患者食韭菜、芹菜、大蒜苗、豆芽、海帶等粗纖維食物，以包裹尖銳的鋼釘，防止刺傷腸道并利于異物隨大便排出。

2.3.4異物停留在腸道內 ?囑患者進粗纖維食物的同時，要少食脂肪類食物，以免引起急性腹瀉，導致異物排出過快而致消化道穿孔。

2.4隨時觀察，及時處理

每日行一次X線檢查，進行動態觀察，以便隨時了解異物在胃腸道內的位置。該患者異物停留在盆腔內的時間達15天，考慮異物浸入腸壁肌層可能性大。經請示匯報，做好術前的常規準備。

2.5認真仔細檢查大便。

囑患者將每天排出的大便保留在便盆中，然后仔細查找異物，大便干燥時用水稀釋后再仔細查找，必要時用磁鐵。

2.6體會

在護理過程中，我們遵循治病救人的原則，在密切觀察病情的同時，立足四心（耐心、細心、關心、精心），根據患者的心理特點，進行有效的心理疏導，取得患者、家屬的信賴和配合，消除了其緊張和恐懼的心理，以最佳的精神狀態配合手術治療。

3、討論

消化道內小而光滑的異物對機體影響不大，可自行排除，較大和銳利的異物會造成腸道內排出困難，易導致異物嵌頓于腸道某處，長時間嵌頓會引起腸道慢性粘膜潰瘍、出血、糜爛、腸瘺、慢性穿孔導致周圍腸道粘連，形成腸梗阻、腹腔膿腫等嚴重不良后果。消化道異物進入闌尾確實罕見，同時也避免了其他部位的再損傷，手術治療后患者恢復快，愈后好，創傷小，并發癥少。

參考文獻：

[1]丁義濤.外科查房手冊.南京：江蘇科學技術出版社，2001.316.

[2]胡光濤，賀英，崔建新，等.1104名新兵心理健康水平及相關因素分析[J].解放軍預防醫學雜志，2010，28（6）：410

[3]施衛星，楊廷忠.護士應如何看待患者的隱私權.中華護理雜志，2001，36（4）：312