1例新生兒超長型先天性食道閉鎖伴食管氣管瘺個案報道及護理

劉玉蘭 岳倫利

摘要：回顧性分析了我科2020年收治的1例超長型先天性食道閉鎖伴食管氣管瘺新生兒的臨床資料。總結了該患兒圍手術期的護理體會，包括氣道精細化管理、營養支持、管路維護、等方面。經過精心的治療和護理，患兒在術后21天好轉出院，經口喂養、體重增長良好。

關鍵詞：長段型;先天性食道閉鎖;食管氣管瘺;護理

先天性食管閉鎖（Congenital esophageal atresia，CEA）是胚胎時期食管在發育過程中空泡期原腸發育的異常所導致的畸形，占消化道發育畸形的第3位，發病率約為1/（2500～4000）[1]。CEA臨床表現主要為患兒生后頻繁吐白沫、流涎、易誤吸和嗆咳[2]，85%的CEA合并食管氣管瘺，治療此病的唯一手段為早期行手術治療。CEA共分為五型[3]，目前認為長段型食道閉鎖包括Ⅰ型和Ⅲa型食管閉鎖[4]。長段型食管閉鎖是指食管近遠端相距超過 2個椎體（約2cm），而近遠端食管盲端相距超過3.5cm，則被稱為超長型食管閉鎖[5]。超長型食道閉鎖伴氣管食管瘺目前較為罕見，其術式復雜，若護理不當，可導致患兒術后并發癥明顯增高，因此圍術期的護理難度較大。2020年7月我科收入了一例超長型先天性食道閉鎖伴食管氣管瘺的患兒，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患兒男，38周+2天，剖宮產，出生體重2440g。羊水清，量多，約2000-3000ml，院外胸部CT提示：食管壁毛糙、不光整，管腔擴張，食管遠端似可見閉鎖，食管似見管腔影與氣管分叉處相通（先天性食道閉鎖并氣管-食管瘺可能性大），于2020年7月1日收入我科。

1.2 治療與轉歸

入院后完善各項檢查，2021年7月6日患兒在全麻下行食管閉鎖經胸端端吻合術+食管氣管瘺修補術+胸膜粘連松解術+食管修復再造術。術中可見Ⅲa食管閉鎖，近遠端距離4cm，遠端食管連于氣管隆突上方，遠端閉鎖位置高，進胸廓入口，游離并吻合后吻合口張力高。術后入新生兒外科病房，予呼吸機輔助通氣，禁食、補液、鎮痛、鎮靜等治療。術后共計有創呼吸機輔助通氣98小時，胃管留置時間15天，胸腔閉式引流留置時間8天;術后3天即開奶，通過空腸管泵奶15天后轉為經口喂養，經治療和護理術后21天好轉出院。

2 圍手術期護理

2.1 基礎護理

基礎護理貫穿患兒圍術期整個過程。具體措施如下：①將患兒置于暖箱中，維持核心溫度在36.5-37.3℃之間;②食道閉鎖伴食管氣管瘺的患兒分泌物多，術后可根據患兒情況適當增加口腔護理的頻次，從而增加患兒的舒適度，減少感染風險;③每日對患兒進行全身擦浴，Q3h進行臀部護理，保持全身皮膚清潔。

2.2 體位管理

術前予斜坡臥位：患兒可取側臥位或半臥位，保持氣道通暢，將床頭抬高30°，防止胃液反流至氣管，引起吸入性肺炎。術后予頭頸屈曲位：將患兒置于我科自制“鳥巢”襁褓中，枕后墊一小方巾，使頭肩抬高30°左右，頭部輕度前傾，避免過度仰伸，以減輕傷口張力。有研究顯示[6]，Ⅲ型CEA術后予以患兒30°臥位可減少誤吸和胃內細菌的逆向定植，從而降低術后呼吸機相關性肺炎及肺不張的發生。此外，每1-2小時翻身對患兒進行拍背，以促進痰液排出，防止肺不張及肺炎。

2.3 管路護理

胃管對患兒的食管起著重要的支撐作用，可支撐吻合口，防止吻合口狹窄。護理胃管的時候需注意：做好標識、標注置管日期、置入長度;并班班交接，檢查長度是否正確，固定是否妥當;適當約束患兒上肢，防止胃管滑脫，如果滑脫，嚴禁自行重插;每次泵奶后用少許溫水進行沖管，避免堵管。胸腔閉式引流管需固定穩妥，保持密閉、通暢、無菌。每天嚴格記錄引出物的量及性質。

2.4 呼吸道管理

床旁備負壓吸引器，并保證設備完好，按需吸引口鼻腔分泌物，使患兒呼吸道保持通暢，術后吸痰時吸痰管插入深度不超過舌根為宜[7]，以免損傷吻合口。當痰液粘稠時，在霧化后進行吸引。術后患兒需妥善固定氣管導管，注意氣道的溫濕化，根據血氣分析結果調整呼吸機參數。氣道內吸引時盡量淺吸引，即吸痰管插入深度為氣管導管的長度加上外接的長度[8]，以免造成氣道黏膜的損傷。

2.5營養支持

術前予以患兒禁食、持續胃腸減壓。由于患兒機體處于高代謝和應激狀態，入院即建立了中心靜脈通道，并按患兒的個體化輸注TPN，保證能量的攝入以及水電解質平衡。術后留置空腸管以便及時行腸內營養，術后3天開奶10mL/次，8次/d，適應后逐漸增加奶量，每天增加5-10mL，直至正常量。

2.5心理護理

積極與家屬溝通，緩解家長的緊張焦慮情緒。做好出院宣教，教會家長識別病情變化。告知家長喂奶時奶量要從少到多、少量多餐、喂養時保持頭高位。若喂奶時發生嗆咳，出現反復呼吸道感染，考慮吻合口相關并發癥，應及時就醫。

3 小結

先天性食道閉鎖伴食管氣管瘺是一種嚴重的食道發育畸形疾病，近年來手術成功率明顯提高，但因患兒為超長段食道閉鎖，手術難度高，護理難度也隨之增高，護士必須熟練掌握相關專業知識，提高護理技能，呼吸道管理和各種導管護理尤為重要。高質量的護理對減少術后并發癥起到至關重要的作用。

參考文獻：

[1]邵肖梅， 葉鴻瑁， 丘小汕. 實用新生兒學[J]. 人民衛生出版社， 2018：642

[2]周凱泳，姜玉娥，韋夏，等. 十二指腸喂養對先天性食道閉鎖患兒術后營養狀態及代謝的影響[J]. 解放軍護理雜志，2018，35（19）：27-29，59

[3]錢葛平，陸春梅. 先天性食管閉鎖伴食管氣管瘺患兒胃造瘺管1例護理[J]. 上海護理，2017，17（3）：89-91

[4]樊緯，黃金獅，陳快，陶俊峰，劉智文，徐美漢，曾祥勇，萬顥，楊治，陶強.長段缺失型食管閉鎖診治策略的選擇及體會[J].中華小兒外科雜志，2020，41（06）：484-488.

[5]孫蘇娜，王俊.長段缺失型食管閉鎖的診治現狀與進展[J].臨床小兒外科雜志，2018，17（03）：190-196.

[6]張旦紅，徐永根，徐洪軍. 不同臥位聯合呼吸機輔助呼吸支持管理在預防先天性食道閉鎖術后并發癥的效果[J]. 中華現代護理雜志，2012，18（3）：318-320

[7]蘇紹玉，胡艷玲.新生兒臨床護理精粹[J].人民衛生出版社，2017：217

[8]黃益， 唐軍， 史源，等. 2020新生兒機械通氣時氣道內吸引操作指南[J]. 中國當代兒科雜志， 2020， v.22（06）：6-15.