落實醫保政策，規范醫保管理，提供優質服務

孫靜 王改霞

摘要：如何搞好醫療保險管理，降低醫療保險費用，防止相關問題的發生，確保參保居民能夠更好地提供醫療服務，已成為社會各界共同關注的重要問題之一。如何計劃、組織、指導、協調、控制和監督醫療保險活動，即醫療保險管理，越來越受到人們的關注。如何提高醫療保險管理的效率已成為一個非常重要的課題，直接關系到醫院管理和醫療保險管理的質量，關系到醫療保險管理是否進入了一個新的階段。因此，我們應該積極落實醫保政策，規范醫保管理，提供優質服務從而使醫療保險管理更加規范化、科學化。

關鍵詞：醫保政策;醫保管理;優質服務

一、當前醫療保險管理面臨的挑戰

從國家醫療保障局的職能配置來看，目前的醫療保險管理團隊至少存在兩種錯位。一是管理權力的失調。體制改革后，基本醫療保險擴大到醫療救助，醫保基金管理擴大到藥品價格管理，專業人才更是少之又少。二是管理能力失調。由于各種原因，醫療保險人員流動性大，又由于醫療保險管理的復雜性，現有醫療保險團隊業務不專業化、不精細化的現象普遍存在。

雖然中國的醫療保障體系在不斷完善，但仍存在一些不足。從醫院醫療保險管理系統的角度來看，醫院的醫療保險政策不明確，在醫療、安全風險管理系統規劃不明確，分工太復雜，并且沒有明確的收費標準，導致在一些地區更高的費用。醫院沒有按照嚴格的醫保程序對患者的醫保進行審批，導致患者對醫保制度不信任。從患者醫療保障的角度來看，大多數患者對醫療保險的相關政策和管理制度知之甚少，對醫療保險的優惠政策認識不清，導致醫療保障的有效利用不足。從國家政府的角度來看，醫療保險管理體系還沒有建立起來，這使得群眾對不完善的醫療保險制度產生了懷疑。由于醫療保險制度的不完善，導致醫院工作效率低下，患者的醫療得不到保障。[1]

二、明確醫療保險管理的關系

新醫保政策的全面出臺將加快和深化醫療保險制度改革，也將使醫療保險制度更加完善。因此，實現全民醫療保險已成為一個迫在眉睫的問題。基本醫療保險只提供基本醫療服務，其他原因造成的傷害和高端醫療服務屬于非基本醫療保險。政府必須在保障基本醫療服務中發揮主導作用，遵循基本保障、底線保障、可持續發展的原則，實現人人就醫的目標。非基本醫療保險作為醫療保險制度的補充，主要依靠市場，以商業保險的形式存在。此外，醫療保險對醫療費用和醫療行為具有監督、引導、調節和限制的功能。要加強對不規范、不合理的醫療行為和費用的監管，充分發揮醫保管理對藥品資源的監管作用，有效消除醫療用品返利之癌，控制醫療用品價格。

三、加強醫保管理，落實醫保政策的措施

（1）加強醫療保險管理機構的能力。建設醫療保險管理機構應主動承擔起使命和責任，加強團隊建設，積極規劃工作，提高業務能力，積極建立和完善制度措施，加強醫療機構服務能力建設。充分發揮信息化在醫療保險管理中的主導作用，廣泛應用智能化醫療保險服務體系，降低醫療保險管理難度，充分利用網絡資源，將醫療保險管理與信息化相結合，充分結合醫療保險政策和醫院信息，確保醫療保險管理。

（2）全面實現資金的統一收付。雖然基本醫療保險已經基本實現了地市級的協調，但基金的統一收付卻無法實現，且大多是基金的調整。因此，全面推進從地級協調調整向統一收付過渡具有十分重要的意義。只有這樣，才能擴大資金池，提高醫療保險的抗風險能力和保障效率。

（3）完善和規范大病保險政策和管理。有必要整合城鄉醫療保險機構資源，優化大病保險的管理服務機構，統一和規范的融資和治療嚴重疾病保險安全策略，促進治療的融合和平衡地區之間的安全標準和支付水平，并大力推廣"一站式服務、一個窗口處理一個單一結算"。[2]

（4）醫院醫療保險精細化管理辦法

1.完善醫院醫療保險精細化管理制度。目前還沒有系統的精細管理制度。醫院可以根據醫院的實際情況，制定醫院醫療保險的精細化管理機制，加強對人員的管理，及時調整，制定適合、完善的精細化管理，不要盲目跟風。根據醫院自身的情況，更好的為群眾服務，為群眾營造人性化管理的醫療環境。

2.對患者進行細致服務。醫院提高服務質量，提供醫療保險的精細化管理服務，全心全意為患者服務，提高患者對醫院的滿意度。借助互聯網，醫院可以設置醫生在線診斷、醫院醫保政策描述和醫保使用流程描述，更好地為患者服務。在醫院設立導游站、志愿者平臺，全面為患者服務，更好地為患者服務。病人出院后，定期進行電話隨訪，以確保他們的健康。與此同時，我們應該建立投訴平臺，專線服務，促進病人提出意見和建議及時到醫院，確保問題能夠及時解決，為病人創造更好的服務，進一步提高醫院的醫療保險服務質量。

3.提高醫療保險的內涵和質量。在治療的過程中，我們應該嚴格遵守相關的醫療保險制度，規范醫療行為，在治療過程中全面監控檢查和藥物治療的醫生，保證藥品供應的安全性和標準化，防止過度檢查和藥物治療，減少患者過度治療，增強患者對醫保管理制度的認識，使檢查、治療、用藥、支付完全透明，滿足醫保患者的醫療需求。應加強完善醫院醫療保險精細化管理機制，提高醫院對醫保患者的服務水平。實施精細化管理制度，相互監督，根據醫院自身情況對制度進行調整，提高醫院的工作效率，滿足醫保患者的醫療需求。[3]

（5）加強對外宣傳，注重內部考核和培訓。在醫院的醫療保險工作中，加強對患者的宣傳教育，可以促進醫療保險工作的持續發展。醫院也有義務對醫保政策進行宣傳，讓更多的患者了解醫保政策的具體內容。同時，應該建立相應的政策在醫院宣傳專欄，定期讓醫療保險知識宣傳頁，分發宣傳材料與醫療保險系統，或通過電話、網絡和其他形式，患者能從不同的渠道理解新的醫療保險政策，并全面了解醫療保險制度的內容，這樣他們在就醫過程中可以根據醫保政策進行報銷，減少與醫院的糾紛。此外，根據醫療保險工作的需求和特點，醫院也應該開展宣傳和培訓各部門的醫院，邀請專家到醫院開展知識講座，加強醫療保險政策的理解，提高醫療保險人員的工作能力，并結合醫療保險工作的獎懲措施，確保醫療保險政策的落實。

四、結束語

醫療保險管理任務光榮，任務艱巨。希望未來醫療保險由相對被動向較為主動轉變，由重數量向重價值轉變，由會計職能向指揮職能轉變，由"重總量控制"向"重結構調整"轉變，逐步開創醫療保險管理的新局面。

參考文獻：

[1]刑建麗，姚仲玲，孔若玫.實施醫療保險后醫療服務需求變化對醫院的影響與對策[]].中華醫院管理雜志，2001，17（12）：754-755.

[2]劉鳳群，楊長瓊.淺析醫院醫保科在醫保政策運行中的作用及地位[J].西南軍醫，2007，9（6）;118.

[3]施亞紅. 總額控制下醫院醫保精細化管理的分析[J]. 行政事業資產與財務， 2017（5）：24-24.