醫保管理納入醫院質量與安全管理成效分析

侯瑞方 楊梅

摘 要：隨著新時期醫療保險管理的比重越來越大，醫療保險工作的質量和效率關系到醫院的發展前景。如何提高醫院的醫療水平和管理水平，制定有效可行的醫療保險管理制度的程度和方法是關鍵。因此，將醫療保險管理納入醫院質量安全管理體系具有重要意義。本文探討了醫療保險管理中存在的問題，以及將醫療保險納入醫療質量安全管理的相關方法和實施后取得的效果，為醫院的可持續發展服務。

關鍵詞：醫保管理;醫院質量;安全管理;成效分析

一、當前醫療保險管理中存在的問題

（一）傳統醫療保險管理的缺陷。在實施傳統醫療保險模式中，醫療保險支付和特殊疾病支付按人次進行。這種支付方式不利于醫療費用的增長，也不利于醫療保險制度的合理實施。以個人時間支付的方式很難有效控制醫療費用，將所有的醫療風險都轉移到醫療機構。一旦醫療保險支付超過一定程度上，這將導致醫療機構無法忍受，因此會出現拒絕支付的現象，這是不利于患者的臨床治療，并將影響醫療機構的聲譽，因此，病人不再相信醫療保險的失業率。個人按時繳費的醫療保險模式管理難度大，政策性保障強。由于管理制度不嚴格，導致假住院和醫保支付欺詐的現象，不利于醫保的發展。

（二）醫療保險管理困難。為了緩解"看病難、看病貴"的問題，政府逐步加大對醫療保障的投入，基本實現了醫保全覆蓋的目標。為了進一步落實有利于公眾的醫療保險政策，規范醫療保險行業體系，我國政府也制定了一系列法律法規。但目前我國醫院數量較多，省、市、地方各級醫院較多。此外，由于存在各種類型的民營醫療機構，具有服務性，所以醫療保險的整體管理非常復雜。因此，作為政府醫保政策實施的第一個窗口，醫院應明確自身職責，認真解讀和分析新形勢下的醫保政策，細化各部門職責，加大對醫保工作的管理力度。[1]

（三）患者出院難。總體而言，我國三級醫院大多治療危重或復雜疾病患者，而一、二級醫院大多治療輕癥患者。目前，部分三級醫院參保患者在達到出院標準后仍拒絕出院。因為大部分用于診斷和治療患者的藥物是醫療保險的范圍內，病人的付款比例很低，病房護理條件更好，有些病人不想回家，甚至一些病人離開家庭成員不能照顧自己或在醫院里無法治愈的疾病，這進一步影響了醫療資源的利用率，減少了床周轉率，并影響危重癥患者的治療，急需住院治療。

（四）醫療保險支付方式問題。目前的醫療保險支付模式，以桂林和鐵路醫療保險支付模式為例，主要是根據醫療保險規定的頭病和少數特殊疾病進行支付。這種支付方式有利于醫療質量的提高。如何控制資源和成本，提高效率和管理是醫療機構的重點工作。這些工作處理不當也會造成超支或不合理的診斷和治療。如果不及時處理，就會出現醫保拒付，損害醫院的利益，不利于醫院的長遠發展。

二、將醫保管理納入醫院質量安全管理體系的方法

（一）為保證醫保管理納入醫院質量安全管理體系的順利開展，財政、衛生、藥品監管等相關部門應積極參與，密切配合，共同為醫療保險制度的美好未來而努力。

（二）設立醫療保險質量管理委員會。根據三甲醫院的管理要求，建立相應的城鄉居民質量安全管理體系日常委員會。同時，為了更好的應對城鄉居民醫療保險工作質量管理，醫療保險管理部門應負責對城鄉居民醫療保險質量管理委員會的管理、監督、檢查和評價，分析解決存在的問題，從而更好地為醫療保險相關工作提供幫助。

（三）加強醫療保險部門管理隊伍建設。醫療保險管理科是負責醫療保險政策實施和醫療保險工作質量管理的具體職能部門。如今，隨著全民健康保險政策的實施，醫療保險的覆蓋面和用戶越來越多，這意味著醫療保險管理的工作量、難度和強度將是艱巨而繁重的。因此，加強醫療保險管理隊伍建設是十分必要的。我們可以根據醫療保險管理的特點和需要，通過培養高素質的員工，進行分工，加強醫療保險管理隊伍的建設。按照以人為本的科學發展觀的要求，加強醫院醫療保險人員素質建設。通過提高醫療保險管理者的素質，可以提高醫療保險人員的服務水平，提高門急診服務的效率。[2]

（四）提高臨床醫療保險醫師的意識。醫療保險政策能否全面細致地實施，不僅關系到醫院管理者，也關系到臨床醫保醫師。臨床醫保醫生需要全面、準確地掌握醫保政策內容，從而減少醫療保險代理機構拒絕支付醫保費用，保護患者權益。然而，由于臨床醫療保險醫生的日常工作量較大，對醫保政策的掌握程度不同，很難實現每個醫療保險醫生都具有較高的醫療保險專業水平。因此，有必要保證醫學生能夠接受醫療保險政策和相關醫療保險專業知識課程的學習，也有必要要求醫學院校開展社會醫療保障專業。[3]

（五）建立和完善管理制度，按照"責任到人、治療到部門"的原則，對醫療過程中出現的不合理用藥、檢查等現象直接與部門和個人的考核掛鉤。醫療保險管理的綜合評價包括部門和經濟治療組兩級評價，綜合評價各部門所完成的醫療保險工作的總體情況。

三、將醫保管理納入醫院質量安全管理體系后實施后的效果

在實行全民基本醫療保險制度的新的歷史時期，醫療保險管理在醫院管理中發揮著越來越重要的作用。醫院生存和發展的關鍵是醫保工作的質量，醫保工作的重點是醫保管理。

工作實踐讓我們認識到，加強內涵建設，增強服務意識，提高服務態度，提高服務質量是一項非常艱巨的工作，不是一蹴而就的。因此，有必要以醫療保險管理為載體或契機，推動醫院工作的全面提升。樹立良好的社會形象和品牌，真正為患者服務，促進醫療保險管理的快速良好發展。將醫保管理納入醫院質量安全管理體系后實施后的效果顯示，醫療保險的管理工作進展得更加順利和安全了，大大提高了相關醫務人員的工作效率，是一項值得大力倡導的政策。

在看到成績的同時，我們也應該清醒地意識到，隨著社會醫療保障人口的增加，醫療保險管理的核心問題完全覆蓋后的醫療安全仍然是供給和需求之間的矛盾，這種矛盾的存在要求我們必須時時刻刻謹記自己的職責，貢獻自己的力量。

四、結束語

總之，隨著我國經濟的提高和人民生活水平的提高，醫療水平也應該得到提高，而醫療管理水平的高低制約著醫療水平的發展。因此，醫院應該注意醫療管理，納入醫療質量和安全管理，并通過建立醫療保險質量管理委員會建立一組醫療保險管理系統，加強醫療保險管理團隊建設的一些有效的方法和手段，如程度和過程，醫療保險管理評價標準的建立以及月度考核與醫療保險管理績效的聯動，為醫院的可持續發展服務。

參考文獻：

[1]孫玲，任渝江.強化以人為本管理理念.確保醫保工作優質高效[J].西南軍醫，2005，7（4）：69-70.

[2]唐麗萍.定點醫院醫療保險管理的探討[J].中國醫院管理，2005，26（10）：65.

[3]吳昱杉，申曙光，木公. 國外醫保醫師監管鏡鑒[J]. 中國社會保障，2013，05：29-31.