規范定點醫院醫保管理、合理控制醫療費用增長

杜娟 馬薇

摘要：基本醫療保險制度是社會保障體系中的重要構成部分，我國經濟逐步發展迅速，推進了醫院體制改革的步伐，人們的生活水平得到提高，對治療問題越來越關注，正文就題目中的問題進行了探討。闡述醫保管理、醫療費用所出現的問題及應對策略。

關鍵詞：定點醫院;醫保管理;控制費用;

醫保管理是由醫療保險經辦機構、定點醫院及患者三大主體聯合組織而成，定點醫院和醫療保險之間又存在著多種關聯，兩者是辯證統一的關系，在醫療保險制度中有關的多項政策，只有定點醫院才能實現和執行，因此平衡好三者之間的關系，改善定點醫院的醫保問題是當前須要解決的重點。[1]

一、定點醫院在醫保管理中的主要難題

1、醫保實施過程中執行力度不夠

有些醫院在對參保病人的醫療服務中，輕視基礎工作，不會很好的遵循醫保政策，有的病人不需要住病房，卻也批準病人住進醫院，或者對病人增加額外的檢查等，為了讓自己的好處變多而損害參保病人的合理醫療需求，加重了患者自費負擔，還增加醫保人員的經濟負擔，有的醫護人員甚至為了應付檢查，只做表象工作，大大降低實施力度。

2、醫患兩方沒有了解醫保政策

在醫改啟動的最初，有關部門進行了普及，也規定各部門在參保前必需有相關代表人員去學習和強化與醫保有關的內容。但還是有一些人不能真正理解醫保政策，個別單位醫保代表人員也只是為了完成任務，做表面工作，而不是認真地把政府制定的醫保制度轉達到每一位員工，再加上參保率的逐步提高，任務量逐步加大，醫護人員的每日工作也非常忙綠，很難對醫療政策達到準確把握，給管理增加了難度。

參保人拿著醫保本和醫保卡不知道上哪兒去看病，個別參保病人住院的時候不知道如何使用醫保卡，等到出院繳費后，不知道上哪兒去報銷治療費用，更不知道怎么才能拿到報銷費，給正常的醫保工作造成混亂，也有些百姓站在自身角度考慮問題，認為參保了就可以報銷醫療費，不論需不需要做的檢查，都要檢查一遍，這樣也會無形中增加醫療保險管理的難度。

3、定點醫院的信息管理系統不健全

目前，我國的定點醫院在信息管理方面需要改進，有的病人在診治過程中需要轉院或者需要從另外一家醫院里調取藥物，那么在對接病人具體信息時，不健全的系統會減低效率，有的員工甚至連對接的流程和操作仍不是很熟練，影響病人的病情，再者，如果系統不能保持更新，病人的一些基本情況也會不透明，會造成雙方的誤解。

4、監管手段單一

在醫保的管理過程中出現的執行力的問題，是監管制度單一的原因，雖然單獨設立了醫保部門，但他們只是在自身內部進行管理，自己監督自己，很難發揮出實際作用。

二、定點醫院在醫保管理中問題的對策

1、完善相關規定，加強監督機制

定點醫院要加強相應的醫保監督機制，嚴格要求員工的工作，臨相關的質控和審核人員要堅持舉行抽查。醫保管理部門要制定一些相應的管理措施加大監督檢查力度，對查實的醫療違規問題要進行懲罰，另一方面，積極與患者聯系，了解他們對于醫保管理的需求或意見，積極改正，更好的服務人民。

2、擴大宣傳，提高居民對醫保政策的認識

加強對基層人民的宣傳，提高居民們對醫保的認識，既要說明政策的好處，特征，又要宣傳基本醫療保險的益處和一些必要的程序，也要宣傳如何就診、與參保人有關的所有信息，使人們能全面了解醫療保險，可以減輕個人負擔，還可以設立相關的服務部門，為居民答疑解惑，幫助他們順利參保。

3、加強醫院信息系統管理

4、醫療水平不斷進步，參保人員的數量上升 ，意味著醫院的信息系統管理需要更加完善，需要配置與醫保相匹配的系統管理，方便不同醫院之間進行醫患及藥品的數據轉換和交接，積極招募這方面的專業人士，提高服務效率。[2]

三、影響醫療費用增長的因素

1、物價上漲

隨著我國綜合國力的上升，國民的經濟水平普遍提高，那么社會的投資活動就會比較活躍，市場調節作用下，物價就會上漲;另一方面，國民的經濟水平提高了，需求就會增多，這種供求關系造成了物價上漲。因此，隨著國民生活質量的提高，對醫療方面的需求，那么醫療方面的儀器、藥品等也會相應提高。

2、人口老齡化

我國現階段人口構成趨向于老齡化，老年人的身體機能比年輕人差，如果生病的話，致殘和死亡的可能性更大，身體機能恢復慢，加長了治療療程，所需要的醫療資源更多，醫療費用就會增高。

3、人民健康意識的提高

人民的健康意識隨著經濟水平的提高而逐步增強，對醫療的渴求也隨之提高，在診治過程中，病人會要求使用更加先進、精密的儀器來檢查和治療，甚至一些病人只需要吃點藥就好，但依舊會要求住院觀察，或者要求醫生多開藥，這些都會使醫療費用增加。

4、醫療藥品的“濫用”

不一樣的病種所需要的藥品也會不同，藥品和疾病一樣，都有一個階段式的價格，不同的是，如果把價格昂貴的藥售賣出去的話，有的醫院會給醫生額外的獎勵，所以有的醫生會“濫用”藥品，可以用一般的藥品，卻給病人用價格相對昂貴的藥品，造成醫療費用的增長。

四、應對醫療費用增長的措施

1、政府出臺有關政策，控制醫療費用

相關部門在充分了解情況后，出臺相關的政策，對醫院藥品的價格進行合理控制，避免醫院自己定價的行為出現，合理平衡醫護人員和患者之間的關系。

2、完善監督機制

政府出臺相關政策之后，需要設置相關的監督機構，對醫院或者藥品價格進行監督，在社區內設置相關服務部門，積極與參保人聯系，了解實際情況，更好的發揮監督作用。[3]

3、改變參保患者就醫觀念

人們的憂患意識提高是好事，但是一味地追求高費用的藥物或者精密儀器來求一個心安，會造成資源的浪費，也會增加自己的醫療費用，醫院或者政府多展開一些相關的講座和宣傳，改變人們的就醫觀念，還可以實行線上問診，對一些基本問題或者癥狀，可以上網咨詢醫生，對于年邁的老人，可以設置熱線電話，這樣可以節省不必要的醫療資源，節省成本。

4、提高醫護人員的待遇，增強醫生的職業道德

一切罪惡的根本就是金錢，如果醫護人員的待遇相對提高的話，“濫用”藥品的事例就會少些發生，另一方面，在醫護人員進行資格測試的時候，應提高對職業道德的衡量標準，嚴格要求每一位參考人員，真正打造為人民服務的醫護人員，去除制度外不必要的醫療費用。

綜上所述，規范醫保管理，控制醫療費用增長，嚴格上說，就是平衡醫保機構、醫院和參保人員之間的關系，只有處理好了，才能真正的造福于人民。

參考文獻：

[1]唐麗萍，張國寧.規范定點醫院醫保管理 合理控制醫療費用增長[J].現代醫院管理，2011，9（01）：45-47.

[2]白繼庚，胡先明，曹圓圓，白玉.醫保實施過程中定點醫院存在的問題及對策[J].中國社會醫學雜志，2010，27（06）：327-328.

[3]許知君.醫療保險費用影響因素及控制對策和對策分析[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2018，5（43）：167+170.